Robotik Mesane Boynu Rekonstrüksiyonu Nedir? Nasıl Yapılır?

Robotik mesane boynu rekonstrüksiyonu, idrar kesesi çıkışı ile idrar kanalı arasında meydana gelen inatçı ve karmaşık tıkanıklıkların, üç boyutlu robotik cerrahi sistemleri yardımıyla yeniden yapılandırılması işlemidir.

Klasik yöntemlerle bir türlü açılamayan bu yapısal bozukluklar, ileri teknolojiye sahip robotik kolların sağladığı yüksek manevra kabiliyeti sayesinde vücudun en dar anatomik alanlarında bile güvenle onarılabilir.

İlgili cerrahi müdahalenin temel amacı, idrar geçişini zorlaştıran sorunlu bölgeyi sağlıklı dokularla yeniden birleştirerek hastanın boşaltım fonksiyonlarını doğal seyrine kavuşturmak ve günlük yaşam konforunu önemli ölçüde artırmaktır.

Modern ürolojinin sunduğu bu minimal invaziv yaklaşım vücutta büyük kesilere ihtiyaç duyulmadan derin pelvik bölgede oldukça hassas bir doku onarımı yapılmasına imkan tanıyan güncel bir tedavi seçeneğidir.

Robotik mesane boynu rekonstrüksiyonu gerektiren darlıklar nedir?

İdrar kesesinin alt kısmında, biriken idrarın vücuttan dışarı atıldığı kanala (üretra) geçiş yaptığı bir boyun bölgesi bulunur. Bu alanın doğal yapısı oldukça esnek ve dinamiktir. İdrar birikirken herhangi bir sızıntı olmaması için sıkıca kapalı duran bu bölge, tuvalet ihtiyacı sırasında esneyip açılarak idrarın rahatça boşalmasına imkan tanır. Ancak yaşanılan bazı durumlarda bu bölgenin o güzel esnekliği kaybolur ve yerini son derece sert, cansız bir doku alır. Özellikle iyi huylu prostat büyümesi sebebiyle yapılan kapalı lazer prostat ameliyatları veya prostat kanseri tedavisi için prostatın çevre dokularıyla birlikte tamamen alındığı radikal cerrahiler, bu anatomik sorunun en sık görüldüğü zeminleri oluşturur.

Cerrahi bir müdahale sırasında dokulara ısı ile işlem uygulanması, kanamayı durdurmak için elektrik enerjisi kullanılması, doku uçlarının birleştirildiği yerlerde istenmeyen gerginliklerin oluşması, idrar kaçaklarına bağlı gelişen bölgesel iltihaplanmalar veya o bölgeye giden kan akımının zayıflaması gibi durumlar iyileşme sürecini olumsuz yönde etkiler. İnsan vücudu, bu hasarlı bölgeyi onarabilmek için tıpkı ciltteki derin bir yarayı kapatmaya çalışır gibi aşırı bir yara iyileşmesi tepkisi verir. Normalde yumuşak ve pembe olan dokuların yerini, tıpta “skar” ya da “fibrozis” olarak adlandırdığımız sert, beyaz, kalın ve büzüşmeye meyilli bir yara dokusu alır. Bu sert doku, zamanla idrar yolunun etrafını bir yüzük gibi sararak kanalın çapını giderek daraltır. Sonuçta idrarın geçişini oldukça zorlaştıran, bazen de tamamen durduran yapısal bir tıkanıklık tablosu ortaya çıkar. Bu fibrotik büzüşme, zamanla ilerleyerek hastayı bir noktadan sonra idrarını hiç yapamaz hale getirebilir.

Robotik mesane boynu rekonstrüksiyonu ihtiyacına işaret eden belirtiler nelerdir?

İdrar yolunda gelişen bu kalınlaşmış yara dokuları, hastaların günlük yaşantısını derinden etkileyen ve hem fiziksel hem de psikolojik yaşam kalitesini ciddi şekilde düşüren rahatsız edici belirtilerle kendini belli eder. Darlık ilk başladığında genellikle idrar akımının hızında, tazyikinde ve gücünde bir azalma fark edilir. Kişi tuvalette daha uzun süre vakit geçirmek durumunda kalır ve idrarını yapabilmek için karın kaslarını zorlayarak sürekli ıkınma ihtiyacı hisseder. İdrar kesesi boşalamadığından, kişi tuvaletten kalktıktan hemen sonra bile içeride idrar kalmış gibi bir ağırlık hissi yaşar ve bu durum sık sık tekrar tuvalete gitme döngüsü yaratır.

Zaman ilerledikçe ve kanalın çapı milimetre milimetre küçüldükçe tablo daha yorucu bir hal alır. Hastalar geceleri defalarca uyanmaya başlar, sosyal ortamlarda tuvalet bulma stresi yaşarlar. Tıkanıklık tam seviyeye ulaştığında ise acil tıbbi müdahale gerektiren idrar yapamama durumu (glob vezikale) gelişebilir. Bu durumda idrarın vücuttan acilen atılabilmesi için idrar yolundan zorlu bir şekilde sonda takılması veya karın altından mesaneye cerrahi yolla bir tüp yerleştirilmesi gerekebilir. Sürekli bir sonda ile yaşamak, enfeksiyon riskini artırırken günlük yaşam aktivitelerini de sınırlandırır. Ayrıca içeride kalan idrarın geriye, yani böbreklere doğru yarattığı sürekli basınç zamanla böbrek sağlığını tehdit edebilir.

İlerleyen darlıklarda hastaların sıklıkla yaşayabileceği belirtiler şunlardır:

• Çatallı işeme
• İdrar yaparken yanma
• İdrar yaparken ağrı
• Damla damla idrar yapma
• Sık idrara çıkma
• Aniden sıkışma hissi
• Geceleri idrara kalkma
• İdrarı başlatmada zorlanma
• Kesik kesik işeme
• İdrar yapamama

Kapalı ameliyatlar yerine neden robotik mesane boynu rekonstrüksiyonu tercih edilebilir?

Mesane boynu darlığı teşhisi konulduğunda akla ilk gelen seçenek genellikle idrar yolundan ince kameralarla girilerek yapılan kapalı endoskopik işlemlerdir. Bu işlemlerde daralan bölge soğuk bir bıçakla kesilebilir, lazer enerjisi yardımıyla çizilebilir veya ucunda şişen özel balonlar bulunan cihazlar kullanılarak genişletilmeye çalışılabilir. Bu yöntemler başlangıçta pratik ve kısa süreli çözümler gibi görünse de temel bir klinik zorluk barındırırlar. Darlığa neden olan esnekliğini yitirmiş o sertleşmiş yara dokusu vücudun içinde kalmaya devam eder, sadece üzerine birkaç çizik atılarak geçici bir rahatlama alanı yaratılır.

Sert ve kalınlaşmış bir yara dokusunu kestiğinizde, vücut bu yeni müdahaleyi bir travma olarak algılar ve o bölgeyi iyileştirmek için yeniden bir yara dokusu üretme eğilimindedir. Özellikle darlık uzun bir alanı kaplıyorsa veya dokunun kendi kanlanması daha önceki işlemlerden dolayı zaten yetersizse, açılan kesiler kısa bir süre sonra eskisinden daha sert, daha kalın ve daha dar bir şekilde geri kapanabilir. Bu duruma tıpta “tedaviye dirençli darlıklar” adı verilir. Aynı dar bölgeye defalarca kapalı kesi yapmak, o bölgedeki mikroskobik ince damar ağını zedeleyebilir. Kanlanması bozulan, beslenemeyen doku kendi kendini iyileştirme kapasitesini yitirerek adeta canlılığını kaybeder.

Defalarca tekrarlanan bu endoskopik müdahaleler, hasarı daha da derinleştirerek idrar tutmayı sağlayan dış kaslara (sfinkter) kadar uzanan oldukça karmaşık bir soruna yol açabilir. Üst üste yapılan kapalı işlemlerden bir fayda görülemediği noktalarda ısrarcı olmak yerine, hastanın durumuna uygun daha kalıcı bir cerrahi onarımın planlanması oldukça önemlidir. İleri robotik teknolojiler, bu kalıcı onarımın daha kontrollü ve detaylı yapılmasına olanak tanıyarak yara dokusunun tamamen ortamdan uzaklaştırılmasını destekler. Bu sayede hastalara geçici çözümler yerine daha uzun vadeli rahatlama imkanı sunulmaya çalışılır.

Hangi hasta gruplarında robotik mesane boynu rekonstrüksiyonu kararı alınır?

Bu özel ve ileri düzey onarım kararı verilirken, hastalığın altında yatan temel nedene, darlığın anatomik boyutuna, bölgedeki kanlanma durumuna ve hastanın daha önce geçirdiği ameliyatların sayısına bakılarak çok kapsamlı bir değerlendirme süreci yürütülür. Basit genişletme işlemlerinin veya kapalı kesilerin artık bir işe yaramadığını gösteren en net işaret, hastanın bir veya iki kez müdahale görmesine rağmen idrar yapamama şikayetlerinin birkaç ay hatta birkaç hafta içinde aynı şiddetle tekrar etmesidir. Bu aşamadan sonra hastalara sürekli aynı kapalı işlemi yapmak yerine robotik cerrahi seçeneklerinin sunulması, daha fazla doku hasarı oluşmasını önlemek ve süreci doğru yönetmek açısından çok değerli bir adımdır.

Robotik onarımın değerlendirildiği hasta grupları şunlardır:

• Radikal prostatektomi geçirenler
• Kapalı prostat ameliyatı olanlar
• Pelvik radyoterapi alanlar
• Brakiterapi öyküsü bulunanlar
• Pelvik kemik kırığı yaşayanlar
• Trafik kazası geçirenler
• Yüksekten düşme vakaları
• Doğuştan mesane anomalisi olanlar
• İdrar yolu kopması yaşayanlar
• Tedaviye dirençli fibrozisi olanlar

Robotik mesane boynu rekonstrüksiyonu öncesinde hastalık haritası nasıl çıkarılır?

Cerrahi sürecin sağlıklı bir şekilde planlanması için, ameliyat öncesinde çok detaylı ve adım adım ilerleyen bir inceleme yapılması gerekir. Darlığın ne kadar uzun olduğu, lümenin ne kadar daraldığı, idrar tutan dış kaslara olan yakınlık derecesi ve mesane kasının kendi kasılma gücü net olarak anlaşılmadan cerrahi işleme başlanmaz. Bu hazırlık süreci, birbirini tamamlayan birkaç önemli testten oluşur. Hastalığın yapısını, dokunun sertliğini ve hastanın kendi anatomisini anlamak, operasyon sırasında atılacak adımları belirlemede büyük rol oynar.

Uygulanan başlıca klinik değerlendirme testleri şunlardır:

• Sistoüretroskopi
• Retrograd üretrografi
• Voiding sistoüretrografi
• Üroflovmetri
• Post-void rezidü ölçümü
• Video-ürodinami
• Pelvik ultrasonografi
• Böbrek ultrasonografisi
• Kan testleri
• İdrar kültürü

İlk adım olarak ince ve bükülebilir kameralarla idrar yolundan girilip darlık bölgesi canlı olarak incelenir. Skar dokusunun rengi, yapısı ve idrar tutan kas ile darlık arasındaki milimetrik mesafe gözlemlenir. Ardından radyolojik incelemelere geçilir. İdrar yolundan ilaçlı, renkli bir sıvı verilerek eş zamanlı röntgen çekilir ve darlık bölgesi tıpkı bir tünel gibi görüntülenir. Tıkanıklığın nereden başlayıp nerede bittiği, iki sağlıklı doku ucu arasında ne kadar boşluk kaldığı hesaplanır. İdrar kesesinin basıncını, dolum ve boşaltım kapasitesini ölçen ürodinami testleri ile, hastanın idrar yapamamasının altındaki sorunun sadece mekanik bir darlık mı yoksa aynı zamanda mesane tembelliği mi olduğu ayırt edilmeye çalışılır. Ayrıca böbreklerin sürekli tıkanıklıktan etkilenip etkilenmediği ultrasonla kontrol edilerek böbrek sağlığı da güvence altına alınır.

Robotik mesane boynu rekonstrüksiyonu sırasında uygulanan cerrahi onarım teknikleri nelerdir?

Bu detaylı cerrahi işlem ameliyathane ortamında genel anestezi altında ve hastanın başının hafifçe aşağıya doğru eğildiği özel bir pozisyonda gerçekleştirilir. Karın bölgesinde baştan başa büyük açık kesiler açmak yerine, robotik kolların ve yüksek çözünürlüklü kameranın yerleştirilebileceği birkaç küçük delik oluşturulur. Cerrah, ameliyat masasının yanındaki bir konsola oturarak parmak hareketlerini hastanın içindeki minyatür robotik kollara birebir aktarır. İnsan elinin sınırlarını aşan titremesiz hareket kabiliyeti ve yüksek çözünürlüklü, üç boyutlu görüntüleme sayesinde derinlerdeki darlık bölgesi çok yakından ve büyütülmüş olarak incelenir. Ameliyat sırasında hastanın anatomik yapısına ve darlığın tipine göre genellikle üç farklı yöntemden biri tercih edilir.

Tam tıkanıklıklarda veya travma sonucu idrar yolunun tamamen koptuğu durumlarda yeniden uç uca birleştirme tekniği uygulanır. Bu işlemde öncelikle idrar kesesi ve idrar yolu etrafındaki o taşlaşmış, sert yapışıklıklar dikkatlice serbestleştirilir. Aşağıdan idrar yoluna yerleştirilen ışıklı bir aletin (sistoskop) yardımıyla tıkanıklık yeri karanlık bölgede içeriden tespit edilir. Ardından, kanlanması olmayan ve iyileşme şansı bulunmayan o sert yara dokusu, idrar tutan kaslara olabildiğince zarar vermeden, tamamen temizlenmeye çalışılır. Pembe renkli ve sağlıklı doku uçları bulunduktan sonra, idrar kesesi çevre dokulardan biraz serbestleştirilerek aşağıya doğru esnetilir. Amacımız, iki ucu dikerken herhangi bir çekilme veya gerginlik olmamasını sağlamaktır. Kendiliğinden eriyen dikiş ipleriyle mesane boynu ve idrar yolu birbirine dikilerek, su sızdırmaz yeni bir yol oluşturulur.

İdrar kanalının tamamen kapanmadığı ancak etrafındaki kalın yara dokusu nedeniyle aşırı daraldığı durumlarda ise bir tür doku kaydırma tekniği kullanılır. Bu işlemde daralan bölgeye sağlıklı bir mesane dokusu kaydırılarak o sıkı yüzük yapısı esnetilir. İdrar kesesinin ön duvarında özel, şekilli bir kesi yapılır ve oluşturulan iyi kanlanan canlı mesane kası, aşağıya doğru çekilerek daralan bölgeye yama şeklinde dikilir. Böylece darlığı oluşturan çember genişletilmiş olur ve hastalığın yeniden büzüşme ihtimali azaltılır.

Prostat kanseri tedavisi için yoğun radyoterapi görmüş hastalarda veya çok uzun idrar yolu kopmalarında ise, çevredeki dokular uç uca getirilemeyecek kadar hasarlı, cansız veya kısas olabilir. Bu durumlarda, idrar kanalının onarılması için dışarıdan yeni ve güçlü bir doku yamasına ihtiyaç duyulur. Bu yama için insan vücudundaki en uygun dokulardan biri olan ağız içi mukozası (yanak zarı) kullanılır. Ağız içinden alınan ince yanak zarı parçası, yağlarından temizlendikten sonra darlığın olduğu bölgeye yama şeklinde yerleştirilerek idrar yolu genişletilmeye çalışılır. Yanak zarı her zaman ıslak ortama alışkın ve dayanıklı bir doku olduğu için idrar yoluna çok uyumlu bir şekilde entegre olabilir.

Diğer yöntemlere kıyasla robotik mesane boynu rekonstrüksiyonu uygulamasının avantajları nelerdir?

Erkeklerde leğen kemiği (pelvis) bölgesi anatomik olarak oldukça derin, dar ve karmaşık bir yapıya sahiptir. Üzerinde çalıştığımız mesane boynu darlıkları da tam bu derin huni şeklindeki bölgenin en alt kısmında yer alır. Geleneksel açık cerrahi yöntemlerinde cerrahın büyük bir kesi yaparak bu karanlık ve derin bölgeye ulaşması, etraftaki kasları aralaması ve yoğun damarlar arasında zorlu koşullarda dikiş atması gerekebilir. Açık ameliyatlar nispeten çok daha büyük kesiler, daha uzun süreli hastane yatışları, kanama ve enfeksiyon riskleri barındırır. Kameralı ancak kesme mantığına dayanan kapalı yöntemlerin ise yara dokusunu tamamen vücuttan çıkaramadığı için sorunun kısa sürede tekrarlama ihtimalini artırdığından söz etmiştik.

İleri teknoloji robotik sistemlerin cerrahideki kullanımı, hem açık cerrahinin fiziksel zorluklarını hafifletmeye hem de kapalı işlemlerin yetersiz kaldığı noktalarda çok daha kapsamlı bir onarım yapmaya yardımcı olur. Robot kamerasının sunduğu üç boyutlu ve yüksek büyütmeli görüntü, bu karanlık alanı daha net ve detaylı görmeyi sağlar. Robotik kollar insan bileğinin yapamayacağı kadar fazla oranda kendi ekseni etrafında dönebildiği için, en dar alanlarda ve en zor açılarda bile çok ince onarımlar yapılmasına imkan tanır. Hasarlı doku titizlikle temizlenirken, hastanın idrar tutmasını ve cinsel fonksiyonlarını etkileyebilecek çevre sağlıklı sinirlere özen gösterilir.

Robotik yöntemin genel olarak hastalara sunabileceği olası avantajlar şunlardır:

• Küçük kesi izleri
• Düşük enfeksiyon riski
• Daha az kanama
• Daha az ameliyat sonrası ağrı
• Kısa hastane yatış süresi
• Günlük hayata hızlı dönüş
• Çevre dokuların daha iyi korunması
• Hassas dikiş imkanı
• Düşük tekrar etme ihtimali
• İhtiyaca uygun detaylı onarım

Robotik mesane boynu rekonstrüksiyonu sonrasında iyileşme ve idrar kontrolü süreci nasıl ilerler?

Cerrahi operasyon tamamlandıktan sonra, içeride yeni yapılan hassas dikiş hattını korumak ve iyileşme döneminde üretilen idrarın dokuları zorlamadan güvenle vücuttan boşaltılmasını sağlamak için mesaneye idrar yolundan silikon bir sonda yerleştirilir. Ayrıca ameliyat bölgesinde birikebilecek küçük sıvıları dışarı almak üzere yerleştirilen dren adı verilen ince bir boru, genellikle işlemden sonraki birkaç gün içinde sıvı gelişimi azaldığında çekilir. Hastalar çoğunlukla operasyondan sonraki günlerde genel durumları toparladığında yürüyerek hastaneden taburcu olabilirler.

Yerleştirilen idrar sondası genellikle 10 ila 14 gün arasında vücutta tutulur. Bu süre, içeride oluşturulan yeni doku bağlantısının hücre seviyesinde iyileşmesi, kaynaşması ve su sızdırmaz bir yapıya bürünmesi için gereken zamandır. Sonda çıkarılmadan önce içerideki dikişlerin durumunu kontrol etmek amacıyla röntgen eşliğinde özel bir sıvı verilerek detaylı bir inceleme yapılır. Herhangi bir doku sızıntısı görülmezse sonda tamamen çekilir ve hastanın uzun zamandır hasret kaldığı doğal yollarla idrar yapma süreci yeniden başlar. İyileşme döneminde ilk haftalarda bol su içmek, aşırı baharatlı gıdalardan uzak durmak, kabız olmamaya özen göstermek ve ağır bedensel aktivitelerden kaçınmak önerilir.

Bu nekahat sürecinde hastaların en çok merak ettiği ve kaygı duyduğu konulardan biri ameliyat sonrası idrar tutma becerisidir. Prostat kanseri ameliyatı geçirmiş kişilerde mesanenin kendi iç kapağı (internal sfinkter) tümör sebebiyle önceden alındığı için, idrar tutma görevi tamamen idrar kanalının etrafındaki dış kaslara (eksternal sfinkter) kalır. Robotik onarım sırasında kameranın büyütme gücü sayesinde bu kasların özenle korunmasına büyük çaba harcanır. Ancak darlık sebebiyle daha önce defalarca kapalı müdahale görmüş veya leğen kemiğine radyoterapi almış hastalarda, bu dış idrar tutucu kaslar önceden zarar görmüş ve fonksiyonunu yitirmiş olabilir.

Eğer idrar tutan kaslar kalıcı olarak hasar görmüşse ve hastada idrar kaçırma gözlemlenirse, tedavi süreci iki aşamalı bir plan doğrultusunda yürütülebilir. Birinci aşamada robotik onarım ile yara dokusu temizlenir, darlık giderilir ve kanal tamamen açık hale getirilir. İdrar yolunun açık kaldığı, dokuların iyileştiği gözlemlendikten birkaç ay sonra gerekirse ikinci aşamaya geçilir. Bu aşamada hastaya idrar kontrolünü kendi isteğiyle sağlamasına destek olacak yapay idrar tutma cihazları (artifisyel sfinkter) yerleştirilebilir. Ameliyat sonrası dönemde belirli aralıklarla idrar akım testleri yapılarak durum yakından takip edilir. Tedaviye yanıt vermeyen zorlu darlıklarda vakit kaybetmeden daha kapsamlı çözüm arayışlarına yönelmek, doku sağlığını korumak ve konforlu bir boşaltım sistemine kavuşabilmek adına atılabilecek en doğru adımdır.