Çocuk Ürolojisi

Çocuk ürolojisinde tanısal algoritmalar, cerrahi teknikler ve klinik yönetim protokolleri, bebeklikten ergenliğe kadar uzanan süreçte böbrek, mesane ve üreme organlarındaki anomalilerin modern tıbbi veriler ışığında uygun şekilde tedavi edilmesini amaçlayan standartlardır. Bu kapsamlı uzmanlık disiplini; genitoüriner sistemin korunması amacıyla uygulanan laparoskopik girişimler, robotik cerrahi çözümleri ve mikro-cerrahi yöntemlerinin çocukların hassas fizyolojisine uygun şekilde planlanmasını kapsar. Pediatrik üroloji pratiğinde esas olan minimal invaziv yaklaşımlar ve kanıta dayalı izlem süreçleriyle organ fonksiyonlarını en üst düzeyde koruyarak çocukların sağlıklı bir gelişim süreci geçirmesini sağlamaktır.

Bebeklerde Doğum Sonrası Ultrasonografi Ne Zaman Çekilmelidir?

Bebeklerin böbrek ve idrar yollarını incelemek için en sık başvurulan yöntem ultrasonografidir. Ultrasonografi radyasyon içermediği ve ses dalgalarıyla çalıştığı için bebekler için oldukça güvenilir bir görüntüleme aracı olarak kabul edilir. Ancak burada en kritik nokta, bu incelemenin hangi gün yapılacağıdır. Aileler genellikle bir sorun şüphesi olduğunda hemen doğumun ertesi günü ultrason çekilmesini bekleyebilirler, fakat bebeğin vücudundaki sıvı dengesi ilk günlerde çok ciddi değişimler gösterir. Anne karnından yeni ayrılan bir bebeğin böbrekleri, doğumdan sonraki ilk 48 saat boyunca fizyolojik bir uyum süreci yaşar. Bu ilk iki gün içinde bebekler vücutlarından çok az miktarda idrar atarlar. İdrar üretiminin bu kadar az olduğu bir dönemde çekilecek ultrason, böbreklerin içindeki sıvı miktarını yansıtmayacaktır. Eğer böbrek havuzcuklarında gerçekten bir genişleme varsa bile, yeterli idrar akışı olmadığı için bu genişleme ultrasonda gizlenebilir ve sorun olduğundan çok daha hafifmiş gibi yanlış bir izlenim verebilir.

İlk haftanın ilerleyen günlerinde ise bunun tam tersi bir fizyolojik durum ortaya çıkar. Bebeklerin böbrekleri bir anda çok fazla idrar üretmeye başlar. Bu yoğun idrar akışı, böbrek kanallarında anlık ve geçici bir dolgunluk yaratarak, aslında çok hafif olan bir genişlemeyi bile ultrasonda çok ciddi bir tıkanıklık varmış gibi gösterebilir. Bu nedenle bebeğin idrar yapamaması veya karnında belirgin bir şişlik olması gibi acil bir tıbbi müdahale gerektiren tablo yoksa, en doğru ultrasonografik değerlendirme için beklenmesi gereken ideal bir zaman aralığı vardır. Doğum sonrası en güvenilir ve net sonuçları veren ultrasonografi değerlendirmesi genellikle bebeğin 7. ile 10. günleri arasında yapılır. Bu günlerde bebeğin vücudundaki sıvı dengesi normale dönmüş, idrar üretimi düzene girmiş olur. Çekilen bu ultrasonda böbreklerin boyutları milimetrik olarak ölçülür, böbrek dokusunun kalınlığı incelenir, idrar kanallarının çapına bakılır ve bebeğin çişini yaptıktan sonra mesanesinde ne kadar idrar kaldığı titizlikle hesaplanır. Elde edilen tüm bu veriler, ileriki dönemde izlenecek yol haritasının temelini oluşturur.

Böbreklerin Çalışmasını Gösteren Sintigrafi Hangi Durumlarda İstenir?

Ultrasonografi, böbreklerin ve idrar yollarının anatomik yapısı, şekli ve boyutu hakkında kapsamlı detaylar sunsa da böbreğin süzme işlevini ne kadar iyi yerine getirdiğini veya idrar kanallarının içinde gizli bir tıkanıklık olup olmadığını her zaman kesin olarak gösteremeyebilir. Bir organın şeklinin normal görünmesi, onun tam kapasiteyle çalıştığı anlamına gelmez. Böbreklerin fonksiyonel durumunu, süzme kapasitesini ve idrarın böbrekten mesaneye iniş hızını detaylı olarak değerlendirebilmek için nükleer tıp uygulamalarından olan sintigrafi testlerine başvurulur. Bu testler, böbreklere ulaşan çok düşük dozlu, özel ve güvenli maddelerin vücuttaki hareketinin özel kameralarla izlenmesi prensibine dayanır.

Çocukların böbrek fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan temel nükleer tıp yöntemleri şunlardır:

• DMSA (Böbrek parankim sintigrafisi)
• MAG3 (Dinamik böbrek sintigrafisi)
• DTPA (Filtrasyon kapasitesi ölçümü)

Bu testlerden DMSA adı verilen yöntem böbreğin etli dokusunda (parankim) kalıcı bir hasar veya yara izi olup olmadığını anlamak için kullanılır. Özellikle şiddetli, ateşli idrar yolu enfeksiyonları geçiren çocuklarda böbrek dokusunun bu enfeksiyondan ne ölçüde etkilendiğini görmek amacıyla tercih edilir. MAG3 sintigrafisi ise böbreklerin idrarı ne kadar hızlı süzdüğünü ve idrar yollarında bir tıkanıklık olup olmadığını dinamik olarak gösteren çok önemli bir testtir. Yenidoğan bebeklerin böbrekleri tam olgunlaşmadığı için, MAG3 testinden en doğru sonucu alabilmek adına bebeğin doğumdan sonraki 4. veya 6. haftasını haftasını doldurması beklenir. DTPA testi de böbreklerin kanı süzme gücünü ölçen bir diğer dinamik inceleme yöntemidir. Bu sintigrafiler sonucunda her iki böbreğin çalışma yüzdeleri matematiksel olarak hesaplanır. Sağlıklı bir durumda her böbrek toplam iş yükünün yaklaşık yarısını üstlenir. Eğer böbreklerden birinin çalışma kapasitesi yüzde kırkın altına inmişse, bu durum organın fonksiyon kaybetmeye başladığının önemli bir göstergesidir ve cerrahi müdahale gerekliliğini belirlemede hekime yol gösterir.

Anne Karnında Saptanan Böbrek Genişlemesi (Hidronefroz) Nasıl İzlenir?

Hamilelik sürecinde yapılan rutin ultrason kontrolleri sırasında ailelerin en sık duyduğu ve en çok endişe ettiği konulardan biri, bebeğin böbreklerinde büyüme veya genişleme olduğu bilgisidir. Tıbbi adıyla antenatal hidronefroz olarak bilinen bu durum aslında anne karnındaki bebeklerde en sık rastlanan gelişimsel anormalliklerden biridir. Anne karnında böyle bir genişleme tespit edildiğinde hemen paniğe kapılmamak gerekir, çünkü bu tablo çok geniş bir yelpazeyi kapsar ve önemli bir kısmı bebek doğduktan sonra zaman içinde düzelme eğilimi gösterebilir.

Bu sürecin yönetiminde dikkatle takip edilen bazı önemli ultrason bulguları şunlardır:

• Böbrek havuzcuk genişliği (Pelvis AP çapı)
• Kaliks adı verilen böbrek içi odacıkların durumu
• Böbrek parankim (etli doku) kalınlığı

Genişlemenin ciddiyetini anlamak için böbreğin idrarı topladığı havuzcuğun ön-arka çapı (AP çap) milimetrik olarak ölçülür. Ayrıca böbreğin içindeki daha küçük odacıklara (kalikslere) olan baskı değerlendirilir. Doğumdan sonra bebek üroloji takibine alındığında, bu bulgulara göre sıfırdan dörde kadar uzanan bir evreleme sistemi (SFU Evrelemesi) kullanılır.

Evre 0 ve evre 1 olan bebeklerde sadece böbrek havuzcuğunda çok hafif bir esneme vardır ve bu durum çoğu zaman bebeğin büyümesiyle birlikte tamamen normale döner. Ancak evre 3 ve evre 4 gibi yüksek dereceli durumlarda, biriken idrar böbreğin iç odacıklarını da genişletmeye başlar ve en tehlikelisi, böbreğin süzme işlevini yapan asıl etli dokusunun (parankim) incelmesine neden olur. Böbrek dokusunun incelmesi, böbreğin yüksek basınç altında kaldığının ve zarar görme riski taşıdığının önemli bir işaretidir. Bu bebekler çok daha sık aralıklarla, titiz bir şekilde hem ultrason hem de gerektiğinde sintigrafi testleriyle izlenerek böbrek fonksiyonlarındaki en ufak bir değişim kayıt altına alınır.

Böbrek Şişmesi (Hidronefroz) Durumunda Ne Zaman Cerrahi Kararı Alınır?

Böbreklerindeki genişleme sebebiyle takip edilen bebeklerin çok büyük bir kısmı sadece düzenli aralıklarla yapılan ultrason muayeneleri ile izlenir ve yıllar içinde bu sorunun tamamen ortadan kalktığı görülür. İzlem sürecinde amaç böbreğe zarar vermeyen fizyolojik genişlemeler ile gerçekten tıkanıklık yaratarak böbreği çürüten durumları birbirinden ayırt etmektir. Cerrahi müdahale kararı, genellikle sadece ultrasonografi raporundaki birkaç milimetrik ölçüme dayanılarak alınmaz. Cerrahi müdahale, böbreğin uzun vadeli sağlığını korumak adına atılması gereken zorunlu bir adım haline geldiğinde devreye girer.

Böbrek çıkım darlığı ameliyatı (piyeloplasti) kararını destekleyen temel kriterler şunlardır:

• Böbrek fonksiyonunun kritik seviyeye inmesi (Sintigrafide %40’ın altı)
• Ultrason takiplerinde genişlemenin sürekli ve belirgin şekilde artması
• Tekrarlayan ateşli böbrek enfeksiyonu atakları
• Böbrek taşı gelişimi

Öncelikle sintigrafi sonuçlarında tıkanıklık olan böbreğin çalışma kapasitesi%40’ ın altına düştüğünde veya ardışık yapılan testlerde organın işlevinde yüzde ondan fazla bir kayıp saptandığında cerrahi seçenek güçlü bir şekilde gündeme gelir. Bunun yanı sıra böbrekteki genişleme her kontrolde daha da artıyorsa ve böbreği saran etli doku gün geçtikçe daha da kağıt gibi inceliyorsa artık beklemek böbreğin tamamen kaybına yol açabilir. Çocuğun böbrek enfeksiyonu nedeniyle sık sık hastaneye yatmak zorunda kalması veya böbrek içinde biriken idrarın taşa dönüşerek şiddetli ağrılara sebep olması da ameliyatı kaçınılmaz kılan faktörlerdir. Yapılan piyeloplasti ameliyatlarında temel mantık, tıkanıklık yaratan daralmış kanal bölgesinin kesilerek çıkarılması ve sağlam kanalın böbrek havuzcuğuna yeniden ve daha geniş bir şekilde dikilmesidir. Bu sayede idrarın rahatça akması sağlanarak böbrek üzerindeki yüksek basınç ortadan kaldırılır.

Çocuklarda İdrarın Böbreklere Geri Kaçması (Vezikoüreteral Reflü – VUR) Neden Olur?

Sağlıklı bir üriner sistem, mükemmel işleyen bir tek yönlü valf (kapakçık) mekanizmasına sahiptir. Böbreklerde üretilen idrar, üreter adı verilen ince uzun kanallar vasıtasıyla aşağıya, yani mesaneye (idrar kesesine) doğru süzülür. Mesane dolduğunda veya çocuk idrarını yaparken kasıldığında, kanalların mesaneye girdiği noktada bulunan doğal bir kapakçık sistemi devreye girer ve idrarın yukarı, böbreklere doğru geri kaçmasını büyük ölçüde engeller. Vezikoüreteral Reflü (VUR) hastalığında ise, bu idrar kanallarının mesane duvarı içinden geçtiği tünel doğuştan çok kısadır veya kapakçık mekanizması gelişmemiştir. Bunun sonucunda, çocuk her çişini yaptığında mesane içindeki yüksek basınçlı ve bazen de mikroplu idrar, idrar borularından ters yöne doğru fışkırarak böbreklere ulaşır.

Bu hastalık, bebeklik ve çocukluk çağında tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının altında yatan en büyük gizli tehlikelerden biridir. Sürekli olarak böbreklere doğru geri kaçan idrar, zamanla böbrek dokusunda kalıcı hasarlara, skar adı verilen yara izlerinin oluşmasına, böbreklerin büyümesinin durmasına ve hatta ileri yaşlarda yüksek tansiyon ile böbrek yetmezliğine kadar gidebilen çok ciddi sorunlara yol açabilir.

Hastalığın gelişiminde en belirgin etken genetiktir. Eğer bir çocuğa idrar geri kaçışı teşhisi konmuşsa, o çocuğun kardeşlerinde de aynı yapının bulunma olasılığı çok yüksektir. Hatta anne veya babasında çocukluk döneminde bu hastalık görülmüşse, genetik aktarım riski yarı yarıya artar. Bu güçlü genetik bağ nedeniyle, ailesinde böbreğe idrar kaçışı öyküsü bulunan tüm çocukların, hiçbir şikayetleri olmasa bile mutlaka uzman kontrolünden geçirilmesi böbrek sağlığının korunması açısından hayati bir önem taşır.

VUR Hastalığının Tanısı ve Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Çocuklarda idrarın böbreklere geri kaçıp kaçmadığını anlamanın en etkili ve yaygın görüntüleme yöntemlerinden biri, tıp dilinde İşeme Sistoüretrografisi (İSUG veya VCUG) olarak bilinen incelemedir. Bu işlem sırasında çocuğun idrar yolundan çok ince bir sonda ile mesaneye ulaşılır ve özel, röntgende parlayan bir sıvı yavaşça içeri verilir. Çocuğun mesanesi dolarken ve özellikle işemesi sırasında filmler çekilir. Eğer idrar kanallarında yukarı doğru bir kaçış varsa, bu sıvı röntgende çok net bir şekilde izlenir. Kaçışın ne kadar yukarı çıktığına ve böbreği ne kadar şişirdiğine bakılarak hastalık birden beşe kadar derecelendirilir (Evre 1 en hafif, Evre 5 en ağır formdur). Derece yükseldikçe böbreğin hasar görme riski artar ve hastalığın kendiliğinden düzelme umudu o kadar azalır.

Hastalığın şiddetine göre planlanan tedavi seçenekleri şunlardır:

• Koruyucu antibiyotik kullanımı
• Endoskopik dolgu enjeksiyonu (STING / HIT yöntemleri)
• İdrar kanalının yeniden şekillendirilmesi ameliyatı (Reimplantasyon)

Çocuğun yaşı küçükse ve idrar kaçışı düşük dereceliyse, çoğunlukla vücudun kendi kendini onarması ve idrar yolunun büyüdükçe uzayıp doğal kapakçığı oluşturması beklenir. Bu bekleme süresinde böbreği mikroplardan korumak için her gün çok düşük dozda koruyucu antibiyotik verilir. Ancak yıllar geçmesine rağmen kaçış düzelmiyorsa kapalı veya açık ameliyat yöntemlerine geçilir.

Kapalı yöntem olan endoskopik enjeksiyonda, herhangi bir kesi yapılmadan ince bir aletle (sistoskop) idrar yolundan girilir ve idrarın kaçtığı deliğin tam altına özel bir biyolojik madde enjekte edilerek o bölgede yapay bir tümsek oluşturulur. Bu tümsek, bir kapakçık görevi görerek idrarın yukarı kaçmasını engeller ve çocuk aynı gün evine dönebilir. Ancak bu yöntemin yeterli olmayabileceği geniş çaplı kanallarda, idrar kanalının mesane içinden sökülüp daha uzun bir tünel yaratılarak yeniden dikildiği ve başarı oranı oldukça yüksek olan yeniden şekillendirme (reimplantasyon) ameliyatları uygulanır.

Erkek Bebeklerde Görülen Posterior Üretral Valv (PUV) Ne Kadar Tehlikelidir?

Posterior Üretral Valv (PUV), sadece ama sadece erkek bebeklerde ortaya çıkan ve çocuk ürolojisinin en ciddi, en ağır tıkanıklık tablolarından birini oluşturan doğumsal bir anomalidir. Erkek bebek anne karnında gelişirken, mesaneden çıkıp idrarı vücut dışına taşıyan kanalın (üretra) içinde, normalde olmaması gereken ince, yelken gibi zar şeklinde perdeler oluşur. Bu perdeler idrarın dışarı akış yolunu adeta bir tıkaç gibi kapatır. Mesane dolduğunda içindeki idrarı dışarı atabilmek için çok güçlü bir şekilde kasılmak zorunda kalır. İçeride hapsolan idrar büyük bir basınca neden olur, mesane duvarı kas çalışmış gibi kalınlaşır ve zamanla bu devasa basınç geriye, böbreklere doğru vurarak böbreklerin şişmesine ve daha bebek doğmadan hasar görmesine yol açar.

Anne karnında yapılan ultrason takiplerinde, kalınlaşmış bir mesane duvarı ve idrar kanalının başlangıcındaki genişleme nedeniyle ortaya çıkan “anahtar deliği görüntüsü” görüntüsü bu hastalık için son derece tipiktir. Doğum sonrasında ise bu bebekler idrarlarını çok zorlanarak, damla damla veya kesik kesik yaparlar. Karnın alt kısmında sert, boşalamamış bir mesane kitlesi ele gelir ve idrar dışarı atılamadığı için bebek çok ağır idrar yolu enfeksiyonları, hatta sepsis adı verilen ölümcül kana mikrop karışması tablosuyla yüz yüze kalabilir.

Bu bebekler doğar doğmaz zaman kaybetmeden idrar yollarına ince bir sonda takılarak böbreklerdeki yüksek basıncın düşürülmesi şarttır. Asıl tedavi ise kameralı çok ince aletlerle idrar kanalından girilerek o tıkayıcı zarların lazer veya elektrik enerjisiyle tamamen kesilip ortadan kaldırılmasıdır (Valv ablasyonu). Tıkanıklık açılsa bile, aylar boyunca yüksek basınca maruz kalmış ve esnekliğini yitirmiş olan kalın mesane dokusu, ömür boyu kalıcı problemler yaratma potansiyeline sahiptir. Bu nedenle bu çocukların böbrek fonksiyonları ve mesane gelişimleri yıllar boyu son derece sıkı bir şekilde takip edilmek zorundadır.

Hipospadias (Peygamber Sünneti) Ameliyatı ve İyileşme Süreci Nasıl İşler?

Halk arasında peygamber sünneti, yarım sünnetli veya doğuştan sünnetli doğma olarak bilinen hipospadias, erkek çocuklarında idrarı dışarı taşıyan borunun gelişimini tamamlayamaması sonucu ortaya çıkan anatomik bir farklılıktır. Normal şartlarda penisin tam ucunda olması gereken idrar çıkış deliği, penisin alt yüzeyinde, torbalara doğru uzanan hat üzerinde herhangi bir noktada yer alır. Deliğin aşağıda olmasının yanı sıra peniste özellikle ereksiyon halinde çok daha belirginleşen aşağıya doğru bir eğrilik (kordi) bulunur ve penisin baş kısmını saran sünnet derisi de alt tarafta hiç gelişmemiş, üst tarafta ise bir şapka gibi toplanmış görünümdedir. Bu durum hem idrarın karşıya doğru yapılamamasına hem de ileriki yaşlarda ciddi cinsel fonksiyon bozukluklarına neden olabileceği için cerrahi olarak mutlaka düzeltilmelidir. Çocuğun cinsel kimliğini fark etmeden ve psikolojik olarak bu durumdan etkilenmeden önce, ideal olarak yaşamının altıncı ile on sekizinci ayları arasında bu ameliyatın tamamlanması önerilir.

Bu hassas cerrahi işlem sonrasında yaşanabilecek istenmeyen durumlar (komplikasyonlar) şunlardır:

• Yeni idrar yolundan idrar sızması (Fistül oluşumu)
• İdrar deliğinde daralma (Meatal darlık)
• Doku bütünlüğünün bozulması (Ameliyat bölgesinin açılması)

Ameliyatın temel amacı idrar deliğini olması gereken noktaya taşımak, penis eğriliğini büyük ölçüde düzeltmek ve dışarıdan bakıldığında olabildiğince doğal bir görünüm elde etmektir. Ameliyatta idrar deliğinin bulunduğu yerden uca kadar, çevredeki dokular kullanılarak yeni bir kanal, bir nevi tünel inşa edilir. Yeni yapılan bu dokuların kaynaması ve iyileşmesi zaman aldığı için idrarın bu taze dikişlere zarar vermesini önlemek amacıyla idrar kanalının içine silikon bir boru (sonda) yerleştirilir ve bu sonda yaklaşık bir ile iki hafta arasında vücutta tutulur. Özellikle küçük bebeklerde ameliyat bölgesinin idrar ve dışkıdan korunması enfeksiyon riskini en aza indirmek için çok önemlidir. Bu amaçla ailelere çift bez bağlama yöntemi öğretilir. İç kısımdaki bez küçük boyutlu seçilir ve ortasına bir delik açılarak bebeğin penisi ve sondası bu delikten dışarı çıkarılır, dışkının bu bölgeye ulaşması tamamen engellenir ve dıştaki büyük bez ise idrarı toplayarak ameliyat sahasının tertemiz kalmasını sağlar.

İnmemiş Testis Neden Önemlidir ve Ne Zaman Torbaya İndirilmelidir?

Erkek bebeklerde üreme fonksiyonlarının en temel organı olan testislerin gelişim yolculuğu anne karnında, böbreklerin hemen altındaki bölgede başlar. Hamilelik ilerledikçe bu organlar aşağıya doğru uzun bir yolculuğa çıkar ve doğuma yakın haftalarda kasık kanallarından geçerek kendi kalıcı yuvalarına, yani skrotum adı verilen torbalara inerler. Ancak bazı bebeklerde bu yolculuk tamamlanamaz ve doğumda torbaların biri veya her ikisi boş olarak saptanır. Bazen testisler kasık kanalında sıkışıp kalır, bazen de hiç kanala girmeden karın boşluğunun derinliklerinde yerleşir. Erken doğan bebeklerde bu inme süreci doğumdan sonraki ilk altı ay boyunca kendiliğinden devam edebilir. Ancak altıncı aydan sonra testislerin dışarıdan bir müdahale olmadan kendiliğinden torbaya inme ihtimali oldukça düşüktür.

Zamanında yerine indirilmeyen testislerde ileriki yaşlarda ortaya çıkabilecek riskler şunlardır:

• Kısırlık (infertilite) problemleri
• Testis kanseri riski (Özellikle karın içi yerleşimde)
• Gözden kaçan travmalar veya testis burkulmaları (torsiyon)
• Ciddi psikolojik etkiler

Testislerin vücut dışında, torbalarda bulunmasının en büyük ve tek bir fizyolojik nedeni vardır: Vücut ısısından daha serin bir ortama ihtiyaç duymaları. Testislerin sperm üretebilmesi ve sağlıklı hücre yapısını koruyabilmesi için insan vücut ısısından yaklaşık iki derece daha düşük bir ortamda durması gerekir. Karın içinde veya kasıkta kalan bir testis, yüksek vücut ısısına sürekli maruz kaldığında, çocuk bir yaşına geldiği andan itibaren sperm üreten kök hücrelerinde geri dönüşü olmayan yapısal bozulmalar ve erimeler başlar. Bu durum yetişkinlikte kısırlığın en önemli nedenlerinden biridir.

Üstelik vücut ısısında kalmış testislerin ileride kanser hücresi üretme riski, normal testislerden katbekat fazladır. Eğer testisler fiziksel muayenede kasıklarda hiç ele gelmiyorsa, kapalı bir cerrahi yöntem olan laparoskopi yardımıyla karın içerisine girilerek minik bir kamera ile aranır ve bulunduğu yerden alınarak altıncı ay ile birinci yaş arasındaki o değerli pencere kapanmadan torbaya indirilip sabitlenir (Orşiopeksi ameliyatı).

Çocuklarda Böbrek Taşı Oluşumu Nasıl Engellenir ve Nasıl Kırılır?

Çocuklarda görülen böbrek ve idrar yolu taşları, yetişkinlerdeki taş hastalığından hem oluşum nedenleri hem de hastalığın seyri açısından çok büyük farklılıklar gösterir. Yetişkinlerde taş oluşumu sıklıkla yetersiz sıvı tüketimi ve çevresel faktörlere bağlanırken, çocuklardaki taşların altında çok yüksek bir oranda idrarla atılan maddelerin dengesizliği, yani metabolik bir bozukluk yatar. Bu çocukların idrarında kalsiyum, ürik asit veya okzalat gibi kristalleşerek taşı oluşturan maddeler olması gerekenden çok yüksek miktarlarda atılıyor olabilir; ya da tam tersine sitrat gibi taş oluşumunu engelleyen, kristalleri birbirine yapışmaktan koruyan koruyucu maddelerin üretimi yetersiz kalmış olabilir. Eğer altta yatan bu temel anormallik bulunup düzeltilmezse, çocuk taşları ameliyatla tamamen temizlense dahi çok kısa bir süre içinde aynı şiddette yeniden oluşacak ve tekrar tekrar ameliyat masasına yatmak zorunda kalacaktır.

Taşların boyutuna ve yerine göre uygulanan modern cerrahi yöntemler şunlardır:

• Dışarıdan ses dalgasıyla kırma (SWL)
• Kıvrılabilen aletlerle lazer kırımı (RIRC / Fleksibil URS)
• Sırttan küçük bir delikle yapılan ameliyat (Mini-PNL / Perkütan Nefrolitotomi)

Hastalığın tedavisinde ilk adım taşı tamamen vücuttan uzaklaştırmak, ikinci ve en uzun soluklu adım ise yeni taş oluşumunu ilaçlar ve beslenme düzenlemesiyle engellemektir. Çocuğun böbreğindeki taşlar çok büyük değilse, ameliyatsız bir yöntem olan dışarıdan şok dalgası göndererek kırma yöntemi sıklıkla tercih edilir. Çocukların vücut yapıları küçük ve dokuları daha esnek olduğu için, bu ses dalgaları böbreğe daha kolay ulaşır ve taşları çok daha yüksek bir başarı oranıyla kuma çevirerek idrarla atılmasını sağlar. Ancak taş çok sertse veya böbreğin alt odacıklarına yerleşmişse, idrar yollarının doğal deliklerinden içeri girilerek uygulanan yöntemlere başvurulur. Saç teli inceliğinde, yılan gibi kıvrılabilen optik aletlerle böbreğin ta içine, tüm odacıklarına kadar ilerlenir ve taşlar lazer ışınlarıyla toz haline getirilene kadar parçalanır. Çocuğun vücudunda hiçbir kesi yapılmayan bu son teknoloji yöntemler böbrek dokusuna zarar vermeden çocukların hızla normal hayatlarına dönmesine olanak tanır.

Çocuklarda Gece Alt Islatma (Enürezis Noktürna) Hastalık mıdır ve Nasıl Çözülür?

Beş yaşını doldurmuş, gündüzleri tuvalet eğitimini tamamen tamamlamış bir çocuğun uyku sırasında, tamamen istemsiz bir şekilde idrarını kaçırarak yatağını ıslatması durumu tıbbi olarak enürezis noktürna şeklinde adlandırılır. Aileler genellikle uzun yıllar süren bu durum karşısında çaresizlik hisseder ve sorunu çocuğun tembelliğine, inatçılığına veya derin uyumasına bağlama eğilimindedirler. Ancak bilinmesi gereken en önemli gerçek, gece alt ıslatmanın çocuğun kendi iradesiyle yaptığı bir davranış olmadığı, tamamen fizyolojik, hormonal veya mesane kapasitesine bağlı organik bir sorun olduğudur. Çocuk kesinlikle cezalandırılmamalı, suçlanmamalı ve utandırılmamalıdır, aksi takdirde tedavi edilebilecek bir durum çok daha derin psikolojik travmalara dönüşebilir.

Sorunu çözmek için uygulanan temel bilimsel tedavi adımları şunlardır:

• Gece sıvı tüketiminin düzenlenmesi (Üroterapi ve davranışsal eğitim)
• Gece alt ıslatma alarm cihazı (Şartlandırma tedavisi)
• İdrar üretimini azaltan hormon ilaçları (Desmopressin)

Tedavinin başarıya ulaşması için öncelikle alt ıslatmanın asıl nedeninin ortaya çıkarılması gerekir. Aileden birkaç gün boyunca çocuğun içtiği tüm sıvıları ve yaptığı idrar miktarlarını saat saat not etmeleri istenir. Çocuğun mesanesinin fizyolojik olarak ne kadar idrar depolayabileceği de özel bir formülle hesaplanır. Çocuğun yaşı bir tam sayı olarak alınır ve üzerine bir eklenir; çıkan bu rakam otuz ile çarpıldığında, çocuğun mesanesinin yaklaşık olarak kaç mililitre idrar tutabileceği bulunur. Eğer çocuğun mesane kapasitesi tamamen normalse ancak böbrekleri gece boyunca mesanenin taşıyabileceğinden çok daha fazla idrar üretiyorsa, yatmadan önce dilaltında eriyen özel bir ilaç verilerek böbreklerin gece çalışması yavaşlatılır. Eğer sorun çocuğun mesane kapasitesinin küçük olması ve beynin doluluk hissini algılayamamasıysa, iç çamaşırına yerleştirilen ıslaklığa duyarlı küçük bir alarm cihazı kullanılır. Çocuğun idrarının ilk damlası çamaşıra değdiği anda çalan yüksek sesli alarm çocuğu uyandırır. Beyin aylar süren bu süreçte çalan alarm ile dolan mesane arasındaki ilişkiyi kurarak şartlı bir refleks geliştirebilir ve çocuk büyük oranda iyileşerek kuru kalkmaya başlayabilir.

Çocuk Ürolojisinde Robotik Cerrahi ve İleri Teknolojilerin Yeri Nedir?

Cerrahi teknolojilerin baş döndürücü bir hızla gelişmesi, çocukluk çağındaki pek çok karmaşık böbrek ve idrar yolu ameliyatının da kaderini değiştirmiştir. Özellikle erişkinlerde uzun yıllardır kullanılan da Vinci isimli robotik cerrahi sistemlerinin geliştirilerek çocukların anatomisine uygun hale getirilmesiyle birlikte pediyatrik ürolojide kapalı ameliyatların sınırları çok daha ileri bir boyuta taşınmıştır. Eskiden böbrek kanalı darlıklarını onarmak veya böbreğe kaçan idrarı engellemek için karın bölgesine büyük ve geniş kesiler yapmak zorundayken, robotik sistemler sayesinde artık tüm bu devasa işlemler sadece kalem ucu kalınlığındaki birkaç milimetrik delikten karın içine girilerek büyük bir hassasiyetle yapılabilmektedir.

Robotik sistemler kendi başlarına karar veren cihazlar değildir; odadaki özel bir konsolda oturan tecrübeli cerrahın el ve parmak hareketlerini, karın içindeki minyatür aletlere eş zamanlı ve yüksek hassasiyetle aktaran ileri teknolojili aracı sistemlerdir. Bu sistem, cerraha hastanın organlarını çıplak gözle görülemeyecek kadar yüksek bir çözünürlükte, büyütülmüş ve üç boyutlu olarak gösterir. İnsan elinin doğal titremesini büyük ölçüde filtreleyen bu cihaz, dar alanlarda manevra kabiliyeti sağlayan minik kollar sayesinde, karmaşık dikişlerin minimum doku hasarıyla atılmasına yardımcı olur. Karın kasları kesilmediği için ameliyat sonrası dönemde çocuklar neredeyse hiçbir ağrı hissetmezler. Ağrı kesici ihtiyaçları yok denecek kadar azalır, enfeksiyon riski en aza iner ve koskoca açık ameliyatların ardından hastanede günlerce yatmak yerine birkaç gün içinde koşup oynayarak evlerine dönebilirler.

Sıkça sorulan sorular