Kadın Ürolojisi

Kadın ürolojisi; kadınlarda idrar yolları, mesane ve pelvik taban sağlığını inceleyen, üriner inkontinans (idrar kaçırma) ve organ sarkması gibi sorunlara rekonstrüktif (yeniden yapılandırıcı) cerrahi yöntemlerle çözüm sunan tıp dalıdır. Bu disiplin, alt üriner sistemin anatomik bütünlüğünü korurken pelvik taban disfonksiyonlarını (işlev bozukluklarını) güncel klinik yaklaşımlarla tedavi ederek kadınların yaşam kalitesini yükseltmeyi hedefler. Ürojinekolojik operasyonlardan fonksiyonel mesane tedavilerine kadar geniş bir yelpazeyi kapsayan bu uzmanlık alanı, destek dokularındaki zayıflıkları ve nörolojik kontrol bozukluklarını bilimsel temellerle onararak vücudun doğal mekanizmasını restore eder.

Kadın Ürolojisi Nedir ve Hayatımızı Nasıl Etkiler?

Kadın vücudunun anatomik yapısı, kendine has pek çok mucizeyi ve aynı zamanda hassasiyeti barındırır. Bu hassas bölgelerden biri de alt idrar yolları ve bu organları çevreleyen destek sistemidir. Geçmiş yıllarda idrar kaçırma veya pelvik bölgedeki sarkmalar, yaşlanmanın doğal ve kaçınılmaz bir sonucu olarak görülür, pek çok kadın bu sorunları utandığı için dile getiremezdi. Ancak günümüzde kadın ürolojisi adı verilen özel alan, bu sorunların kader olmadığını ve çok başarılı bir şekilde tedavi edilebileceğini kanıtlamaktadır. Bu alan mesane, idrar kanalı, vajina ve rektum gibi birbiriyle komşu olan organların hem doğru yerde durmasını hem de sağlıklı bir şekilde çalışmasını hedefler. Sadece anatomik bir düzeltme yapmakla kalmaz, aynı zamanda bu organları kontrol eden sinir ağlarını ve kas dinamiklerini de onararak kişinin sosyal hayata güvenle karışmasını, rahatça gülmesini ve spor yapabilmesini sağlar. Kadınların yaşam kalitesini doğrudan artıran bu disiplin, her yaştan kadının sağlıklı ve konforlu bir hayat sürmesi için oldukça kritik bir rol oynamaktadır.

Pelvik Taban Nedir ve Vücudumuzdaki Temel Görevleri Nelerdir?

Vücudumuzun alt kısmında, leğen kemiğinin içini adeta sıkı dokunmuş bir hamak gibi kaplayan çok özel bir yapı bulunur. Bu yapıya pelvik taban adı verilir. Bu hamak sadece sabit bağlardan değil, aynı zamanda sürekli kasılıp gevşeyebilen canlı kas liflerinden oluşur. Görevi ise oldukça ağırdır. İdrar torbasını, rahmi, vajinayı ve kalın bağırsağın son kısmını yerçekimine karşı destekleyerek aşağı sarkmalarını engeller. Anatomik bir destek sağlamasının yanı sıra idrar ve dışkı tutabilme, tuvalet ihtiyacını erteleyebilme ve sağlıklı bir cinsel yaşam sürdürebilme gibi fonksiyonlar büyük ölçüde bu kasların doğru zamanlamayla çalışmasına bağlıdır.

Pelvik taban kasları tıpkı kollarımızdaki veya bacaklarımızdaki kaslar gibi zamanla zayıflayabilir veya hasar görebilir. Bu zayıflama bir anda olmaz, genellikle yıllar içinde yaşanan bazı zorlayıcı süreçlerin birikimiyle ortaya çıkar. Dokuların esnekliğini kaybetmesiyle birlikte organlar yavaş yavaş aşağı doğru yer değiştirmeye başlar.

Pelvik taban kaslarının zayıflamasına yol açan temel risk faktörleri şunlardır:

• Gebelik
• Zorlu vajinal doğum
• Obezite (Aşırı kilo)
• Kronik öksürük (Örn: astım veya sigara kullanımına bağlı)
• Kronik kabızlık
• Menopoz dönemi hormonal değişimler

Bu faktörlerin her biri, pelvik tabana binen yükü artırır. Örneğin kronik öksürük veya sürekli kabızlık nedeniyle yaşanan aşırı ıkınma durumları, karın içindeki basıncı artırarak bu hamağın sürekli aşağı doğru itilmesine neden olur. Menopoz döneminde ise azalan östrojen hormonu, dokuların elastikiyetini sağlayan kolajen yapısını zayıflatır. Bu bölgedeki en önemli kaslardan biri olan puborektalis kası, bağırsakların son kısmını bir sapan gibi sararak dışkı kontrolünü sağlar. Bu kasta meydana gelen bir çalışma bozukluğu, kişinin sürekli tuvalete gitme hissi yaşamasına veya dışkı kaçırmasına yol açabilir. Bu nedenle tedavilerde sadece sarkan dokuları yukarı asmak yeterli olmaz, kasların yeniden esneklik ve güç kazanmasını sağlamak da büyük önem taşır.

İdrar Kaçırma (Üriner İnkontinans) Neden Olur ve Hangi Durumlarda Görülür?

Tıbbi adıyla üriner inkontinans, yani idrar kaçırma, mesane kontrolünün istemsiz bir şekilde kaybedilmesi durumudur. Bu sorun, sadece ıslaklık hissi yaratan fiziksel bir durum değildir. Kadınların seyahat planlarını değiştirmesine, misafirliğe gitmekten çekinmesine, dışarı çıktığında sürekli nerede tuvalet olduğunu aramasına ve hatta depresyona girmesine neden olabilen çok derin bir psikolojik yüktür. Kişi, kıyafetlerinin kokacağından endişe ederek yavaş yavaş sosyal çevresinden uzaklaşmaya başlar.

İdrar kaçırmanın çok farklı çeşitleri ve nedenleri vardır. Bazen idrarı tutan kapakçık (sfinkter) sisteminin zayıflaması, bazen de idrar torbasının içindeki kasların beyinden bağımsız bir şekilde kendi kendine kasılması bu duruma yol açar. Hangi tür kaçırmanın yaşandığını anlamak, sorunun etkili bir şekilde tedavi edilebilmesi için atılacak en önemli adımlardan biridir. Doğru teşhis konulmadan başlanan tedaviler zaman kaybına ve hayal kırıklığına neden olabilir.

İdrar Kaçırma Tanısı Nasıl Konulur ve Hangi Testler Uygulanır?

Tanı süreci, hastanın şikayetlerinin derinlemesine dinlenmesiyle başlar. Hastanın hikayesi, sorunun asıl kaynağını bulmak için en büyük rehberdir. İdrar kaçırmanın hangi anlarda gerçekleştiği büyük önem taşır. Öksürürken mi oluyor, yoksa aniden gelen ve tuvalete yetişememe hissiyle mi yaşanıyor? Kişinin günde kaç bardak çay veya kahve içtiği, ne kadar su tükettiği ve kullandığı tansiyon veya kalp ilaçları titizlikle incelenir. Çünkü bazı gıdalar ve ilaçlar böbreklerin çok hızlı çalışmasına veya mesanenin uyarılmasına neden olarak kaçırma miktarını artırabilir.

Hikaye dinlendikten sonra detaylı bir fiziksel değerlendirme yapılır. Bu muayene sırasında organlarda bir sarkma olup olmadığı, idrar kanalının ne kadar hareketli olduğu gözlemlenir. Hastadan muayene masasında öksürmesi veya ıkınması istenerek, karın içi basınç arttığında idrar kanalından kaçağın ne derecede olduğu doğrudan görülmeye çalışılır.

Tanı aşamasında en sık başvurulan klinik testler şunlardır

• İşeme günlüğü (Sıvı alımı ve idrar çıkışı takibi)
• Ürodinami testi (Mesane basınç ve fonksiyon ölçümü)
• Ultrasonografi (Böbrek ve mesanenin görüntülenmesi)
• İdrar kültürü (Enfeksiyon kontrolü)
• Sistoskopi (Kamera ile mesane içinin incelenmesi)

İşeme günlüğü, hastanın üç gün boyunca ne yiyip içtiğini ve hangi saatlerde ne kadar idrar yaptığını kaydettiği çok basit ama son derece değerli bir formdur. Bu günlük sayesinde hastanın aslında ne kadar fazla sıvı tükettiği veya mesanesinin ne kadar küçük miktarlarda idrar tutabildiği net bir şekilde ortaya çıkar. Ürodinami testi ise bilgisayar destekli çok daha gelişmiş bir ölçümdür. İdrar kanalına yerleştirilen çok ince sensörler sayesinde, mesane yavaş yavaş doldurulurken içerdeki basınç değişimleri milimetrik olarak kaydedilir. Bu test, idrar kaçırmanın mesane kasının aşırı aktivitesinden mi yoksa idrar tutan kapağın zayıflığından mı kaynaklandığını büyük oranda ortaya koyar.

Stres Tipi İdrar Kaçırma Nedir ve Hangi Yöntemlerle Tedavi Edilir?

Buradaki “stres” kelimesi psikolojik kaygıyı, üzüntüyü veya bunalımı ifade etmez. Tıbbi anlamda karın boşluğunda oluşan fiziksel basıncı, yani mekanik stresi tanımlar. Gülme, hapşırma, şiddetli öksürme, ağır bir eşya kaldırma veya zıplama gibi efor gerektiren anlarda karın içi basıncı aniden yükselir. Bu basınç, idrar torbasının üzerine kuvvetlice baskı yapar. Eğer pelvik taban kasları ve idrar kanalını yerinde tutan bağlar zayıflamışsa, idrar kanalı bu basınca direnemez ve açılarak idrar kaçağına neden olur. Bu duruma stres tipi idrar kaçırma denir.

Tedavi süreci her zaman en hafif ve en zararsız yöntemlerle başlar. Şikayetler henüz başlangıç aşamasındaysa, pelvik taban kaslarını kuvvetlendirmeye yönelik özel egzersizler (Kegel egzersizleri) önerilir. Bu egzersizler, tıpkı spor salonunda ağırlık kaldırarak kas geliştirmek gibi, pelvik bölgedeki hamak kaslarını güçlendirerek idrar kanalının daha sıkı kapanmasını sağlar. Ancak kas zayıflığının çok ileri boyutta olduğu veya hastanın sosyal hayatının ciddi şekilde etkilendiği durumlarda, askı operasyonları adı verilen cerrahi tedaviler oldukça etkili ve uzun vadeli bir seçenektir. Bu operasyonlarda, zayıflayan bağ dokusunun görevini üstlenecek sentetik bir bant, idrar kanalının altına yerleştirilir. Karın içi basınç arttığında, idrar kanalı bu banta yaslanarak kapanır ve kaçak önlenir.

TVT ve TOT Ameliyatları Arasındaki Farklar Nelerdir?

Stres tipi idrar kaçırma cerrahisinde kullanılan iki temel ve son derece başarılı yöntem vardır. Bu yöntemlerin her ikisinde de idrar kanalının altına ince bir yama (mesh) yerleştirilerek bir hamak desteği oluşturulur. Ancak bu yamanın vücut içinde geçirildiği yollar ve teknikler birbirinden farklıdır.

TVT (Tension-Free Vaginal Tape)  adı verilen yöntemde vajinadan girilerek idrar kanalının altına yerleştirilen yama, leğen kemiğinin arka kısmından geçirilerek karın alt bölgesine doğru ilerletilir. Bu yöntem anatomik olarak güçlü bir yukarı çekme ve destek sağladığı için, özellikle idrar tutma kapağının çok ciddi şekilde zayıfladığı hastalarda oldukça başarılı ve uzun soluklu sonuçlar verebilir. Ancak işlem sırasında mesaneye çok yakın geçildiği için, iğnelerin mesaneyi delip delmediğini kontrol etmek amacıyla rutin olarak bir kamera yardımıyla mesanenin içine bakılması (sistoskopi) gerekir.

TOT (Transobturator Tape) adı verilen diğer yöntemde ise, yama karın bölgesine doğru değil kasık bölgelerinde bulunan doğal kemik boşluklarından (obturator deliklerden) yanlara doğru geçirilir. Bu açılış anatomik olarak mesaneden oldukça uzak olduğu için, mesanenin yaralanma riski belirgin ölçüde düşüktür. Operasyon süresi genellikle yirmi dakikadan daha kısadır ve hasta aynı gün veya ertesi gün taburcu olabilir. Her iki yöntem de %90’ın üzerinde başarı sağlasa da hangi hastaya hangi tekniğin uygulanacağı yapılan fizik muayene ve ürodinami testlerinin sonucuna göre cerrah tarafından özel olarak belirlenir.

Ameliyat Sonrası İyileşme Sürecinde Nelere Dikkat Edilmelidir?

Ameliyatın ne kadar başarılı geçtiği kadar, hastanın taburcu olduktan sonraki süreçte kurallara ne kadar uyduğu da iyileşmenin kalitesini belirler. Ameliyat masasında yerleştirilen yamanın dokulara kaynaması, vücudun o bölgede yeni hücreler üreterek sıkı bir yapı oluşturması zaman alır. Bu süre zarfında dokuların esnememesi ve yamanın yerinden oynamaması çok kritiktir.

Ameliyat sonrası dikkat edilmesi gereken temel kurallar şunlardır:

• Ağır kaldırmamak (Özellikle ilk 3 ay)
• Kabızlıktan korunmak (Aşırı ıkınmadan kaçınmak)
• Zorlayıcı ve zıplama gerektiren sporlardan uzak durmak
• Belirli bir süre cinsel perhiz uygulamak (Genellikle doktorun önereceği 4-6 hafta)

Hastaların özellikle ilk üç ay boyunca market poşetleri dahil olmak üzere dört kilodan ağır eşyaları kaldırmaması istenir. Ikınmak, karın içi basıncını ameliyatlı bölgeye yönlendireceği için kabız kalmamak adına bol lifli gıdalar ve su tüketilmeli, gerekirse bağırsak çalıştırıcı şuruplar kullanılmalıdır. Yine yamanın dokuyla bütünleşme sürecini tehlikeye atmamak adına, doktorun belirteceği süre boyunca cinsel ilişkiden kaçınılmalıdır. Bu kurallara uyulmadığında, yerleştirilen yama dokuyu yırtarak vajina içine çıkabilir ve enfeksiyonlara zemin hazırlayabilir.

Aşırı Aktif Mesane Sendromu Nedir ve Hangi Belirtilerle Ortaya Çıkar?

Bazen idrar kaçırma fiziksel bir zorlanmayla değil aniden ortaya çıkan ve engellenemeyen şiddetli bir tuvalete gitme isteğiyle gerçekleşir. Hastalar bu durumu genellikle eve girerken anahtarı kapıya taktıkları anda, su sesini duyduklarında veya aniden soğuk bir ortama girdiklerinde kasıklarına giren şiddetli bir kramp ve idrar boşaltma hissi olarak tarif ederler. Bu tabloya Aşırı Aktif Mesane Sendromu adı verilir. Normal şartlarda mesane, idrarla dolarken genişleyen ve rahatlayan bir organdır. Beyinden “Artık tuvalete gitme zamanı geldi” komutu gelene kadar kasılması beklenmez. Ancak aşırı aktif mesanede, mesanenin içindeki kaslar çok az miktarda idrar varken bile kontrolsüz ve istemsiz bir şekilde kasılmaya başlar.

Bu sendromun en rahatsız edici belirtileri sadece tuvalete yetişemeyip kaçırmakla (Urge inkontinans) sınırlı değildir. Geceleri uykudan defalarca uyanıp tuvalete gitmek (noktüri), kaliteli uykuyu böldüğü için hastanın ertesi gün son derece yorgun, sinirli ve bitkin olmasına yol açar. Gündüzleri ise sürekli nerede tuvalet olduğunu hesaplamak zorunda kalmak hayatı zindan edebilir.

Aşırı Aktif Mesane İlaçla Nasıl Tedavi Edilir ve Hangi İlaçlar Kullanılır?

Bu rahatsızlığın tedavisinde amaç mesanenin bu yersiz ve kontrolsüz kasılmalarını durdurarak, idrar torbasının kapasitesini eski rahat hacmine ulaştırmaktır. Bunun için ağızdan alınan bazı ilaçlar kullanılır. Mesane duvarındaki kas liflerinin üzerinde, beyinden gelen sinyalleri algılayan reseptörler (alıcılar) bulunur. Bu alıcılar aşırı duyarlı hale geldiğinde ilaçlar devreye girer.

Kullanılan ilaçların bazıları (antimuskarinikler) doğrudan bu alıcıların üzerine yapışarak, mesaneyi kasan o hatalı sinyallerin kasa ulaşmasını bloke eder. Sinyali alamayan mesane kası rahatlar, gevşer ve içine daha fazla idrar depolayabilir hale gelir. Diğer bir grup modern ilaç ise (Beta-3 agonistleri) sinyalleri kesmek yerine, doğrudan mesane duvarındaki düz kasları gevşeterek çalışır. Böylece idrar torbası çok daha esnek bir balon haline gelir. Bu ilaçlar genellikle çok başarılı sonuçlar verir ve hastanın hayat kalitesini hızla yükseltir. Ancak antimuskarinik grup ilaç kullanırken ağızda hafif bir kuruluk hissi veya bağırsak hareketlerinde yavaşlamaya bağlı kabızlık gibi tamamen yönetilebilir, geçici yan etkiler yaşanabilir. İleri yaştaki hastalarda, zihinsel bulanıklık yapmayan, daha seçici etki mekanizmasına sahip özel grup ilaçlar tercih edilerek tedavi güvenle sürdürülür. Gece uykudan çok sık uyanan hastalarda ise böbreklerin gece idrar üretme hızını yavaşlatan hormon benzeri tabletler (Desmopressin türevleri) kullanılarak kesintisiz bir uyku sağlanması hedeflenir.

Dirençli Aşırı Aktif Mesane Durumunda Hangi İleri Tedaviler Uygulanır?

Pek çok hasta ilaçlardan fayda görse de bazı durumlarda mesane ilaçlara yanıt vermeyebilir veya hastalar ilaçların yan etkilerini tolere edemeyebilir. İlaç tedavisine ve diyet değişikliklerine rağmen şikayetleri devam eden bu hastalara “dirençli vaka” denir. Ancak dirençli olmak, çaresiz olmak anlamına kesinlikle gelmez. Günümüz teknolojisi bu hastalar için oldukça gelişmiş ve olumlu sonuçlar verebilen üçüncü basamak tedaviler sunmaktadır.

İlaç tedavisinin yetersiz kaldığı durumlarda uygulanan ileri düzey yöntemler şunlardır:

• Mesane içi botoks (Botulinum toksin) uygulaması
• Sakral nöromodülasyon (Mesane pili)
• Perkütan tibial sinir uyarımı (PTNS / Ayak bileğinden sinir uyarımı)

Mesane içi botoks enjeksiyonu, kozmetik amaçlarla yüz mimiklerini durdurmak için kullanılan botulinum toksininin ta kendisidir. Cerrahi bir kesi yapılmadan, idrar kanalından ince bir kamera yardımıyla girilerek mesane duvarına yirmi ile otuz farklı noktadan botoks ilacı enjekte edilir. Bu ilaç, mesanenin kontrolsüz kasılmasına neden olan sinir uçlarının aktivitesini geçici olarak azaltarak mesanenin gevşemesine yardımcı olur. Etkisi genellikle altı ile on ay arasında sürer ve daha sonra işlemin tekrarlanması gerekebilir.

Sakral nöromodülasyon, halk arasındaki bilinen adıyla mesane pili uygulaması ise çok daha ileri bir tekniktir. Tıpkı kalp ritmini düzenleyen piller gibi, kuyruk sokumundan mesaneye giden ana sinir ağının üzerine çok ince bir kablo yerleştirilir. Cilt altına gizlenen ufak bir jeneratörden çıkan hafif elektriksel sinyaller, beynin ve mesanenin birbiriyle konuşma dilini düzenler. Hatalı sinyaller düzeltilir ve mesane normal çalışma temposuna geri döner.

Pelvik Organ Sarkması (Prolapsus) Nedir ve Nasıl Düzeltilir?

Pelvik taban kaslarının ve fasyalarının yıllar içinde yırtılması veya iyice gevşemesi sonucunda, normalde içeride durması gereken organların vajina kanalından dışarıya doğru fıtıklaşmasına pelvik organ prolapsusu veya sarkma adı verilir. Çoğu kadın banyoda temizlik yaparken vajina girişinde eline gelen yuvarlak bir kitle veya aşağı doğru yoğun bir baskı, ağırlık hissi ile bu durumu fark eder. Sarkan organ mesane ise buna sistosel, kalın bağırsağın son kısmı ise rektosel, rahim ise uterin prolapsus denir. Bu durum hayatı doğrudan tehdit eden, acil ölümcül bir hastalık olmasa da kadının hareket etmesini, yürümesini ve cinsel yaşantısını aşırı derecede kısıtlar.

Tedavi seçenekleri, organların ne kadar aşağı sarktığına ve hastanın şikayetlerinin derecesine göre şekillenir. Henüz çok hafif bir sarkma varsa, vajina içerisine yerleştirilen ve organları mekanik bir destekle yukarıda tutan özel silikon halkalar (pesserler) kullanılabilir. Ancak daha kalıcı ve uzun vadeli çözüm genellikle cerrahi müdahale ile sağlanır. Cerrahi yöntemde asıl amaç bozulan anatomiyi onarırken vajinanın doğal uzunluğunu ve fonksiyonunu korumaktır. Bazı ameliyatlar karından kesi yapmadan sadece vajinal yoldan, hastanın zayıflamış olan kendi dokuları dikişlerle gerdirilerek yapılır. Daha ileri sarkmalarda veya daha kalıcı bir destek istenen durumlarda ise karından kapalı yöntemle (laparoskopik veya robotik) girilerek, sarkan organlar sentetik yamalar yardımıyla çok daha sağlam olan omurganın son kemiğine (sakrum / kuyruk sokumuna) sakrokolpopeksi ismi verilen ameliyat yöntemi ile asılır.

Mesane Ağrı Sendromu (İnterstisyel Sistit) Nedir ve Tedavi Edilebilir mi?

İnterstisyel sistit, tıp dünyasının çözmek için en çok çaba sarf ettiği, nedeni anlaşılamayan oldukça yıpratıcı bir kronik hastalıktır. Mesane Ağrı Sendromu olarak da bilinen bu durumda idrarda herhangi bir bakteri veya enfeksiyon bulunmamasına rağmen hasta sürekli olarak idrar yollarında yanma, kasıklarda şiddetli ağrı ve dayanılmaz bir sıkışma hissi yaşar. Öyle ki bazı hastalar ağrıyı hafifletmek için günde kırk veya elli defa tuvalete gitme ihtiyacı hissederler.

Hastalığın temel mekanizması genellikle mesanenin iç yüzeyini kaplayan ve idrardaki asitli yapıların mesane duvarına zarar vermesini engelleyen koruyucu kalkanın (GAG tabakası) delinmesi veya bozulmasıdır. Bu kalkan bozulduğunda, idrardaki asit doğrudan mesane duvarındaki sinir uçlarına temas eder ve açık bir yaraya tuz basılmış gibi şiddetli bir ağrı reaksiyonu başlatır. Tedavi, bu hasarlı yüzeyi onarmaya ve ağrıyı yönetmeye odaklanır. Çeşitli ağızdan alınan ilaçların yanı sıra düzenli periyotlarla idrar sondası aracılığıyla mesanenin içine bu koruyucu kalkanı onaracak yapı taşları (hyalüronik asit ve kondroitin sülfat gibi) enjekte edilir.

Hastalığı tetikleyebilecek ve uzak durulması gereken gıdalar şunlardır:

• Asitli içecekler
• Kahve (Kafeinli veya kafeinsiz)
• Siyah çay
• Acı baharatlar
• Domates ve domates ürünleri (salça vb.)
• Narenciyeler (Portakal, limon, mandalina vb.)

Bu gıdaların diyette kısıtlanması, idrarın daha az asidik olmasını sağlayarak ağrı ataklarını büyük ölçüde hafifletir. Eğer mesane içine yapılan ilaçlamalar ve diyet değişiklikleri yetersiz kalırsa, genel anestezi altında mesanenin su ile yüksek basınçla genişletilmesi (Hidrodistansiyon) ve içeride oluşan kanamalı çatlakların (Hunner lezyonları) hafifçe yakılması gibi cerrahi müdahaleler uygulanarak hastanın rahatlaması sağlanır.

Sıkça sorulan sorular