Üreter Kanseri Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Üreter kanseri, böbreklerde üretilen idrarı mesaneye (idrar torbasına) taşıyan ve “üreter” adı verilen ince tüp şeklindeki kanalların iç yüzeyindeki hücrelerin kontrolsüzce çoğalmasıyla oluşan kötü huylu bir tümördür. Üst üriner sistem ürotelyal karsinomu olarak da adlandırılan bu rahatsızlık, boşaltım sisteminin ana taşıyıcı hatlarını doğrudan etkileyen agresif bir ürolojik kanser türüdür. Anatomik konumu ve biyolojik yapısı gereği hızlı ilerleme potansiyeli taşıdığından, üreter tümörleri mutlaka erken teşhis ve titiz bir tıbbi yönetim gerektirir. Hastalığın bu dinamik doğası, onu diğer boşaltım sistemi problemlerinden ayırarak tamamen kendine özgü, uzmanlık odaklı bir klinik yaklaşımı zorunlu kılmaktadır.

Üreter Kanseri Nedir ve Vücutta Nerede Gelişir?

Vücudumuzda bel bölgemizin iki yanında konumlanmış iki adet böbreğimiz bulunur ve doğal olarak bu iki böbrekten çıkarak aşağıya, mesaneye doğru uzanan iki adet üreterimiz vardır. Bu incecik kanallar, dışarıdan bakıldığında basit, hareketsiz birer su borusu gibi algılanabilir. Ancak gerçekte durum çok farklıdır. Üreterler, sahip oldukları özel kas tabakaları sayesinde kendi kendilerine kasılıp gevşeyerek idrarı aktif bir şekilde sağım hareketiyle aşağıya doğru iterler. Bu dinamik yapının iç kısmı ise, idrarın asidik ve zaman zaman yakıcı kimyasal yapısına dayanabilen “ürotelyum” adındaki özel bir astarla kaplıdır.

Günlük yaşantımızda tükettiğimiz içecekler, yediğimiz yiyeceklerdeki katkı maddeleri, soluduğumuz havadaki kimyasallar ve kullandığımız ilaçların atıkları böbreklerimizden süzülerek idrara karışır. İdrar, vücuttan atılması gereken tüm bu toksik ve zararlı maddelerin yoğun bir özetidir adeta. İdrar böbrekten çıkıp üreterden geçerken, bu zehirli maddeler doğrudan kanalın iç yüzeyindeki astarla temas eder. Yıllar süren bu temas, bazı durumlarda astarı oluşturan hücrelerin DNA yapısında kalıcı kırılmalara ve bozulmalara yol açar. Sağlıklı bir hücrenin ne zaman bölüneceğini ve ne zaman öleceğini belirleyen bir iç saati vardır. Ancak genetiği bozulan hücreler bu saati kaybeder, ölmeyi unutur ve sürekli olarak çoğalmaya başlarlar.

Kanalın iç yüzeyinde başlayan bu kontrolsüz çoğalma, ilk başlarda sadece küçük, zararsız gibi görünen bir et beni veya yüzeysel bir tabaka şeklinde ortaya çıkar. Bu erken evrede hastalık sadece kanalın lümeninde, yani boşluğunda sınırlıdır. Ancak zamanında müdahale edilmezse bu isyankar hücreler daha da güçlenerek üreterin kas tabakalarına, dışarıdaki yağ dokusuna ve en nihayetinde etraftaki lenf bezleri ile diğer organlara doğru kök salmaya başlarlar. Üreter duvarı oldukça ince bir yapıya sahip olduğu için, kanserin bu duvarı aşıp çevre dokulara yayılması maalesef çok uzun sürmez. Hastalığın temel yapısını anladığımızda, ona neden hızlı ve kararlı bir şekilde müdahale edilmesi gerektiği de kendiliğinden ortaya çıkmaktadır.

Üreter Kanseri ile Üretra Kanseri Arasındaki Farklar Nelerdir?

Tıbbi terimlerin birbirine benzemesi, çoğu zaman hastaların ve hasta yakınlarının zihninde haklı bir karmaşaya neden olmaktadır. “Üreter” ile “üretra” kelimeleri sadece bir harf farkıyla birbirinden ayrılsa da vücuttaki işlevleri, bulundukları bölgeler ve geliştirdikleri hastalıkların karakterleri birbirinden tamamen bağımsızdır. Bu iki yapıyı doğru ayırmak, hastalığın seyrini anlamak için şarttır.

Üreter, az önce detaylıca bahsettiğimiz gibi böbrek ile idrar torbası arasında kalan, vücudun üst ve daha derin bölgelerinde yer alan bir yapıdır. Hastalıkları sinsi seyreder ve böbrek fonksiyonlarını doğrudan tehdit eder. Üretra ise, idrar torbasında biriken idrarın vücuttan tamamen dışarı atıldığı o son, kısa ve dışa açılan kanaldır. Yani üretra alt idrar yoludur. Anatomik olarak dış dünyaya açık olduğu için üretradaki sorunlar genellikle daha çabuk fark edilir.

Üreter kanseri, ağırlıklı olarak idrarla taşınan kimyasalların kanal iç yüzeyini uzun yıllar boyunca tahriş etmesi sonucunda, iç kısımlarda sessizce büyüyen bir hastalıktır. Üretra kanserinde ise durum oldukça farklıdır. Bu bölgedeki kanserler daha çok o bölgede yaşanan kronik enfeksiyonlar, cinsel yolla bulaşan bazı virüsler (HPV gibi), o bölgede önceden geçirilmiş ciddi ameliyatlar veya kronik darlıklar sonucunda tahriş olan hücrelerin başkalaşmasıyla ortaya çıkar. Görülen hücre tipleri de birbirinden farklıdır; üreterde daha çok idrar yollarına özgü geçiş hücreleri kanserleşirken, üretrada cilde daha yakın yapıdaki yassı hücrelerin kanserleştiğini görürüz.

Bu hastalıkların hastaya yaşattığı şikayetler de haliyle aynı olmaz. Üst yollardaki bir tümör böbreği şişirip bel ağrısı yaparken, alt yoldaki bir tümör doğrudan idrarın çıkışını tıkayarak damla damla idrar yapmaya, kanlı akıntılara veya o bölgede ele gelen sertliklere neden olur. Uygulanacak ameliyat teknikleri, takip süreçleri ve hastalıkların vücutta yayılma yolları da birbirine hiç benzemez.

Üreter Kanseri Neden Olur ve Başlıca Risk Faktörleri Nelerdir?

Kanser hiçbir zaman bir gecede ortaya çıkan bir hastalık değildir. Vücudumuzdaki hücrelerin kanserleşmesi için genetik zeminimiz ile çevresel faktörlerin uzun yıllar boyunca yıkıcı bir işbirliği yapması gerekir. Üreter kanserinin ortaya çıkışında, hücrelerimizi zehirleyen ve genetiğini bozan temel unsurlar vardır.

Gelişim sürecinde en çok suçlanan risk faktörleri aşağıdaki gibidir:

• Sigara ve tütün ürünleri kullanımı
• Endüstriyel kimyasallara maruz kalmak
• Arsenik oranı yüksek suların tüketilmesi
• Balkan nefropatisi hastalığı
• Kontrolsüz ve yoğun ağrı kesici kullanımı
• Lynch sendromu gibi kalıtsal hastalıklar

Bu faktörler arasında her zaman ilk sırayı alan, hastalığın en belirgin ve en önlenebilir nedeni sigara kullanımıdır. Sigara içildiğinde akciğerlere dolan zehirli dumanın içindeki binlerce kanserojen madde hızla kana karışır. Kan, temizlenmek üzere böbreklere geldiğinde bu maddeler idrara süzülür. İdrarın içinde yoğunlaşan bu tütün zehirleri, mesaneye doğru yol alırken üreter duvarını adeta kimyasal bir yıkamaya maruz bırakır. Yıllarca günde defalarca bu zehirli yıkamaya maruz kalan hücreler en sonunda pes eder ve kanserleşmeye başlar.

Endüstriyel kimyasallar da benzer bir mekanizmayla işler. Özellikle plastik, boya, tekstil, kauçuk ve deri sanayisinde kullanılan bazı kimyasal maddeler ile aromatik aminler çok güçlü kanserojenlerdir. Bu maddeleri uzun yıllar boyunca soluyan veya cildinden emen fabrika işçilerinde üriner sistem kanserlerinin görülme sıklığı oldukça yüksektir. Bu yüzden mesleki maruziyet, kişinin sağlık geçmişinde mutlaka sorgulanması gereken bir detaydır.

Genetik ve kalıtsal yatkınlık, üzerinde en çok durulması gereken bir diğer önemli başlıktır. İnsan vücudunda, hücreler bölünürken DNA’da meydana gelen hataları düzelten özel genetik tamirciler vardır. “Lynch Sendromu” adı verilen kalıtsal duruma sahip bireylerde, bu tamirci genler doğuştan kusurludur. DNA onarılamadığı için, genetik hatalar üst üste birikir ve hücreler çok genç yaşlarda kansere dönüşebilir. Ailesinde kalın bağırsak, rahim veya idrar yolu kanseri sık görülen kişilerin bu genetik risk açısından değerlendirilmesi hayati önem taşır. Çevresel toksinlerin az olduğu bir hayat tarzı benimsense bile, bu genetik zemin tek başına tümör oluşumunu tetikleyecek güce sahiptir.

Üreter Kanseri Vücutta Hangi Belirtilerle Kendini Belli Eder?

Kanserin erken teşhisini zorlaştıran en büyük etken, başlangıç aşamasında vücudun hiçbir alarm vermemesidir. İncecik bir tüpün içinde henüz birkaç milimetre boyutunda olan bir tümör, idrarın akışına engel olmadığı sürece kişi hayatına tamamen sağlıklıymış gibi devam eder. Ancak tümör büyüyüp yapıyı bozmaya başladıkça, vücudumuz bazı imdat çağrıları göndermeye başlar.

Dikkat edilmesi gereken temel klinik belirtiler şunlardır:

• Ağrısız kanlı idrar
• Yan ve bel bölgesinde şiddetli ağrı
• Sık sık idrara çıkma hissi
• İdrar yaparken yanma veya sızı
• Açıklanamayan kilo kaybı
• İştahın tamamen kesilmesi
• Şiddetli halsizlik ve yorgunluk

Bu belirtiler arasında en kritik olanı, hastaların çok büyük bir kısmında ilk işaret fişeği olarak ortaya çıkan ağrısız kanlı idrardır (hematüri). İdrar yollarında oluşan kanser dokusu, normal vücut dokuları gibi sağlam bir damar yapısına sahip değildir. Kanser hücreleri hızla büyürken etraflarında son derece kırılgan, zayıf ve düzensiz damarlar oluştururlar. İdrarın bu tümörlü dokunun üzerinden akıp gitmesi bile bu zayıf damarların çatlaması için yeterlidir. İdrar rengi bir anda paslı bir görünüme, çay rengine, pembeye veya parlak kırmızıya dönebilir. İşin tehlikeli tarafı, bu kanamanın çoğunlukla hiçbir ağrı veya sızıya yol açmamasıdır. Ağrı olmadığı için pek çok kişi bu durumu üşütmeye veya yorgunluğa bağlayıp geçiştirir, kanama kendiliğinden durduğunda ise iyileştiğini zanneder. Oysa ağrısız kanama, üriner sistemin en acil incelenmesi gereken kırmızı alarmıdır.

Tümör üreter kanalının içinde biraz daha büyüdüğünde kanalın çapını daraltır ve idrarın akışını tamamen veya kısmen engellemeye başlar. Bu durumda yukarıda, böbrek havuzcuğunda idrar birikir ve böbrek tıpkı şişen bir balon gibi giderek gerilir. Tıpta “hidronefroz” dediğimiz bu böbrek şişmesi durumu kişinin yan tarafında, belinde veya sırtında çok şiddetli, künt veya bıçak saplanır tarzda ağrılara sebep olur. Bazen idrar içindeki küçük kan pıhtıları kanaldan aşağı inmeye çalışırken tıkandığında, tıpkı böbrek taşı düşürüyormuş gibi kıvrandırıcı ağrılar da yaşanabilir. Tümör eğer mesaneye çok yakın bir bölgedeyse, mesane bu yabancı dokuyu hissedip sürekli idrar varmış gibi uyarılır; bu da hastanın sürekli tuvalete taşınmasına yol açar.

Üreter Kanseri Şüphesinde Hangi Testler ve Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Yukarıda saydığımız şikayetlerle başvuran bir hastada süreci aydınlatmak, sorunun yerini tespit etmek ve hastalığın adını koymak için çok sistematik bir haritalama süreci başlatılır. Bu süreçte teknolojinin sunduğu en gelişmiş görüntüleme ve kameralı inceleme yöntemlerinden faydalanılır.

Tanı sürecinde kullanılan temel araçlar şunlardır:

• İlaçlı bilgisayarlı tomografi
• Manyetik rezonans görüntüleme
• PET taraması
• Sistoskopi cihazı
• Üreterorenoskopi aleti
• İdrar hücresi incelemesi
• Patolojik doku biyopsisi

İnceleme aşamasının belkemiği İlaçlı Bilgisayarlı Tomografi, yani tıbbi adıyla “BT Ürografi” işlemidir. Hastaya damar yolundan özel, boyalı bir ilaç verilir. Bu ilaç kan dolaşımına katılıp böbreklere ulaşır ve süzülerek tüm idrar yollarını içeriden boyar. Bu sırada çekilen üç boyutlu ve milimetrik tomografi kesitleri sayesinde böbreğin iç yapısı, üreterlerin tamamı ve mesane çok net bir şekilde ekrana yansır. Varsa tümörün büyüklüğü, kanalın neresini tıkadığı, böbrekte ne kadar şişme yarattığı ve etraftaki organlara dokunup dokunmadığı bir harita gibi önümüze serilir. Eğer hastanın böbrek fonksiyonları zayıfsa ve bu boyalı ilacı vücuttan atamayacak durumdaysa, o zaman alternatif olarak Manyetik Rezonans (MR) kullanılır.

Görüntüleme yöntemleri bize orada yabancı bir kitle olduğunu söylese de kesin olarak “bu kanserdir” diyebilmek için o kitleyi canlı canlı görmek ve içinden parça alıp mikroskop altında incelemek zorundayız. Bunun için kapalı kameralı sistemler devreye girer. Önce “Sistoskopi” adı verilen çok ince ve ışıklı bir aletle idrar yolundan girilerek mesanenin içi ve üreterlerin giriş delikleri incelenir. Mesanede her şey yolundaysa, çok daha ince, esnek ve yönlendirilebilir kamera sistemleriyle (Üreterorenoskopi) üreter kanalının içine girilir ve kanal boyunca yukarıya doğru çıkılır. Tümör bulunduğunda kameradan yansıyan görüntüyle doğrudan yeri tespit edilir ve mikroskobik aletlerle o dokudan biyopsi, yani minik parçalar koparılır. Ayrıca idrarın kendisi de laboratuvara gönderilerek içinde dökülmüş serbest kanser hücreleri olup olmadığı araştırılır. Kesin karar, patoloji uzmanının mikroskop altında yaptığı hücresel analizden sonra verilir.

Üreter Kanseri Evreleri Nasıl Belirlenir ve Ne Anlama Gelir?

Tüm testler ve biyopsi sonuçları tamamlandığında, hastalığın bir tür kimlik kartı çıkarılır. Kanser hücresinin sadece varlığını bilmek tedaviyi planlamak için yeterli değildir; onun ne kadar derinlere ilerlediğini, ne kadar uzağa sıçradığını ve huyunun ne kadar saldırgan olduğunu da bilmek gerekir. Bunun için uluslararası standartlarda kabul gören bir evreleme sistemi kullanılır.

Evrelemeyi belirleyen ana kriterler şunlardır:

• Tümörün dokuya ne kadar derin işlediği
• Etraftaki lenf bezlerine sıçrayıp sıçramadığı
• Karaciğer veya akciğer gibi uzak organlara yayılımı
• Kanser hücrelerinin mikroskobik saldırganlık derecesi

Tümörün derinliği, üreter kanalının duvarında hangi tabakalarda bulunduğunu ifade eder. En iç yüzeyde, astar kısmında kalan tümörler henüz yüzeysel kabul edilir. Ancak tümör kas tabakasına ilerlemişse, hatta üreterin dış çeperini aşıp etraftaki yağ dokusuna taşmışsa, bu artık lokal olarak ilerlemiş, tehlikeli bir boyuta ulaştığı anlamına gelir.

Lenf bezleri vücudumuzun savunma ve filtreleme istasyonlarıdır. Kanser hücreleri bulundukları yerden kopup lenf damarlarına girdiklerinde, ilk durak olarak üreter çevresindeki bu lenf bezlerine takılırlar. Lenf bezlerinde tümör saptanması, hastalığın sistemik dolaşıma adım attığını gösterir. Uzak yayılım (metastaz) ise kanser hücrelerinin kan veya lenf yoluyla akciğer, karaciğer veya kemik gibi bambaşka dokulara gidip orada yeni tümör kolonileri kurmasıdır. Biyopsi ile belirlenen “Derece” (Grade) ise hücrelerin mikroskop altındaki çılgınlığını gösterir. Düşük dereceli hücreler normal hücrelere biraz benzer ve yavaş büyürler; yüksek dereceli hücreler ise tamamen şekilsiz, kural tanımaz ve çok hızlı çoğalan agresif hücrelerdir. Tüm bu evreleme bulguları bir araya getirilerek hastaya en uygun tedavi senaryosu yazılır.

Üreter Kanseri Tedavisinde Uygulanan Cerrahi Yöntemler Nelerdir?

Bu hastalığın temel ve hayat kurtarıcı en büyük silahı, kanserli dokunun vücuttan cerrahi olarak tamamen uzaklaştırılmasıdır. Cerrahi yöntemin seçiminde hastanın yaşı, genel sağlık durumu diğer böbreğinin ne kadar çalıştığı ve tümörün az önce bahsettiğimiz evresi göz önünde bulundurulur. Amaç her zaman kanseri kökünden temizlemek olmakla birlikte mümkün olan durumlarda hastanın kendi böbreğini korumak da öncelikler arasındadır.

Kullanılan başlıca cerrahi teknikler şunlardır:

• Böbrek ve üreterin tamamen çıkarılması
• Mesaneden küçük bir pay alınması
• Tümörlü üreter parçasının kesilip çıkarılması
• Kalan üreterin yeniden mesaneye bağlanması
• Kamerayla girilerek lazerle tümörün yakılması
• Çevresel lenf bezlerinin cerrahi olarak temizlenmesi

En klasik, onkolojik olarak en güvenli ve en çok uygulanan yöntem hastalıklı olan taraftaki böbreğin, üreterin ve üreterin mesaneye bağlandığı deliğin etrafındaki küçük bir dokunun komple (bütün halinde) çıkarıldığı ameliyattır. İnsan vücudu tek bir sağlıklı böbrekle mükemmel bir şekilde hayatına devam edebilecek kapasitede yaratılmıştır. Bu yüzden tümör agresifse, kas dokusuna ilerlemişse veya üreterin böbreğe çok yakın bir kısmındaysa hiç risk alınmaz. Üreterin mesaneye bağlandığı en alt kısmı bile içerde bırakılmaz, çünkü oradan hastalığın tekrar nüksetme riski çok yüksektir. Günümüzde bu geniş kapsamlı ameliyatlar laparoskopik, yani kapalı yöntemlerle, karında büyük kesiler açılmadan yapılabilmektedir. Bu da hastanın ameliyat sonrası toparlanmasını çok hızlandırır.

Ancak bazı özel durumlar vardır ki hastanın böbreğini feda etmek mümkün olmaz. Kişi doğuştan tek böbrekli olabilir, kronik böbrek yetmezliği yaşıyor olabilir veya tümör sadece kanalın en alt ucunda, çok küçük ve çok yavaş büyüyen cinsten olabilir. İşte böyle durumlarda böbrek koruyucu ameliyatlar devreye girer. Sadece tümörün olduğu boru parçası kesilip alınır ve sağlam kalan uçlar tekrar birbirine dikilir. Eğer tümör mercimek tanesi kadar küçük ve çok yüzeydeyse, hastanın karnında hiç kesi yapmadan, tamamen idrar yolundan kapalı kameralarla girilip lazer enerjisi kullanılarak tümör buharlaştırılabilir. Bu yöntem organı mükemmel korusa da hastalığın aynı yerde tekrar belirmesi riski taşıdığı için hastanın çok ama çok sıkı takip edilmesi gerekir.

Üreter Kanseri Ameliyatı Sonrası Hangi Ek Tedaviler ve Takipler Uygulanır?

Ameliyat masasında tümörlü dokuların vücuttan başarıyla ayrılması, sürecin bittiği anlamına gelmez. Kanser zeki bir hastalıktır; operasyon öncesinde mikroskobik düzeyde kana veya lenf sistemine karışmış hücreler varsa, bunlar ilerleyen aylarda farklı organlarda yeniden ortaya çıkabilir. Bu yüzden cerrahi sonrası koruyucu ve destekleyici onkolojik tedaviler hayati bir önem taşır.

Ameliyat sonrası süreçte başvurulan tamamlayıcı yöntemler şunlardır:

• Damardan verilen koruyucu kemoterapi
• İdrar torbası içine ilaç uygulaması
• Bağışıklık sistemini güçlendiren immünoterapiler
• Düzenli tomografi taramaları
• Periyodik mesane içi kamera kontrolleri
• İdrar hücresi testleri

Özellikle ameliyat sonrasında incelenen patoloji raporunda, kanserin üreter duvarında derine indiği veya çevredeki lenf bezlerinde mikroskobik hastalık olduğu saptanırsa, hastaya ameliyattan sonraki ilk üç ay içinde sistemik koruyucu kemoterapi verilir. Buradaki amaç vücudun herhangi bir yerinde saklanmış olabilecek serseri hücreleri bulup yok etmektir. Bunun yanı sıra üreter ameliyat edilirken yukarıdan aşağıya kopup dökülen hücrelerin mesane zemininde yeni bir kanser kolonisi kurmasını engellemek için, ameliyattan hemen sonraki günlerde mesanenin içine idrar sondası vasıtasıyla tek doz kemoterapi ilacı verilir. Bu işlem ileride mesanede oluşabilecek nüks riskini inanılmaz derecede azaltır. Klasik ilaçlara yanıt vermeyen çok ileri durumlarda ise, kişinin kendi bağışıklık sistemi hücrelerini kanserle savaşmaya kışkırtan akıllı immünoterapi ajanları günümüzde çok büyük başarılara imza atmaktadır.

Tedaviler bittiğinde başlayan takip süreci ise ömür boyu süren bir disiplindir. Çünkü üreter kanseri, tedavi edilen bölgede veya diğer sağlıklı böbreğin üreterinde yeniden ortaya çıkma potansiyeline sahiptir. Hastalar ilk yıllarda çok sık, ilerleyen yıllarda ise daha aralıklı olarak hem kapalı kameralı yöntemlerle hem de üç boyutlu görüntüleme cihazlarıyla baştan aşağı taranır. Bu takiplerin bu kadar sıkı tutulmasının tek bir nedeni vardır: Hastalık vücudun herhangi bir yerinde ufacık bile olsa yeniden baş gösterdiğinde, bunu çok erkenden, henüz hiçbir belirti vermeden yakalamak ve küçük müdahalelerle anında yok etmektir.

Sıkça sorulan sorular