Böbrek Apsesi Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Tedavi Yöntemleri

Böbrek apsesi, bakteriyel enfeksiyonların sonucunda böbrek dokusu içerisinde meydana gelen, etrafı lifli bir kapsülle çevrelenmiş iltihap ve ölü hücre birikimidir. Bu durum organın sağlıklı yapısını bozarak doku yıkımına yol açan ciddi bir tablodur.

Vücudumuz, bağışıklık sisteminin doğal savunma mekanizması olarak bu enfeksiyon odağını sınırlandırmak ister. Oluşan cerahat kesesi, çevre dokulara yayılmasını önlemek amacıyla sağlam kısımlardan izole edilerek dışa kapalı bir yapı formunu alır.

Ürolojik aciller arasında değerlendirilen bu enfeksiyon odakları, organın kanı süzme fonksiyonlarını doğrudan tehdit eder. Gecikilmiş durumlarda anatomik yapıyı zedeleyerek kalıcı hasarlar bırakma riski oldukça yüksektir.

Bu patolojik birikim, böbreğin yapısal bütünlüğünü korumak adına zaman kaybedilmeden, profesyonel tıbbi yaklaşımlarla kontrol altına alınması gereken kritik bir sağlık sorunudur.

Böbrek apsesi nedir ve vücutta nasıl bir süreçle gelişir?

Bu rahatsızlığın ortaya çıkışında temelde iki farklı mekanizma işler. Bunlardan ilki ve karşılaşılan durumların büyük bir kısmını oluşturanı, idrar yollarının alt kısımlarından böbreklere doğru tırmanan enfeksiyonlardır. Basit bir mesane iltihabı gibi başlayan durumlar bazen tedavi edilmediğinde veya çeşitli anatomik engellerle karşılaştığında idrar kanalları aracılığıyla yukarı, doğrudan böbreğe ulaşır. Böbrek dokusunda çok yoğun bir iltihaba yol açan bu durum zaman içerisinde o bölgedeki hücrelerin yapısını bozarak bölgesel bir yıkıma ve apseleşmeye neden olabilir. İdrar yollarından yukarı tırmanan bu tür enfeksiyonlarda genellikle bağırsak kaynaklı bakteriler başroldedir.

İkinci gelişim yolu ise kan dolaşımı aracılığıyla olan yayılımdır. Vücudun tamamen başka bir yerinde, örneğin ciltte, dişte, solunum yollarında veya farklı bir organda bulunan bir enfeksiyon odağından kana karışan bakteriler, kanı süzmekle görevli olan böbreklere ulaşırlar. Böbrekler kan akımının çok yoğun olduğu organlar oldukları için, kanda dolaşan bakterilerin buraya yerleşip çoğalması oldukça olasıdır. Bu yolla gelen bakteriler böbreğin dış kısımlarına yerleşerek burada kendi yaşam alanlarını oluşturur ve etraflarını bir kapsülle çevirerek apse halini alırlar.

Böbrek apsesi oluşumunu kolaylaştıran risk faktörleri nelerdir?

Bir kişinin böbreğinde apse gelişebilmesi için genellikle o bölgede enfeksiyonun yerleşmesini ve ilerlemesini kolaylaştıran çeşitli zemin hazırlayıcı faktörler bulunur. İdrarın böbrekten aşağıya doğru rahatça akmasını, yani sistemin kendini temizlemesini engelleyen her türlü durum riski artırır.

Bu durumu kolaylaştırabilen başlıca risk faktörleri şunlardır:

• Böbrek taşı
• Üreter taşları
• İdrar kanalı darlıkları
• Vezikoüreteral reflü
• Şeker hastalığı
• Kronik böbrek yetmezliği
• İleri yaş
• Bağışıklık sistemini baskılayan tedaviler

İdrar yollarında bir tıkanıklık olduğunda idrar göllenir. Durağan idrar, bakterilerin çok hızlı bir şekilde çoğalmasına olanak tanır. Ayrıca tıkanıklık nedeniyle böbrek içindeki basıncın artması, iltihabın sağlıklı böbrek dokularının içine doğru itilmesini kolaylaştırır. Mesaneden böbreklere idrarın tersine kaçtığı reflü durumlarında da mikroplu idrar sürekli böbreğe taşınarak zemin hazırlar.

Sistemik faktörlere bakıldığında şeker hastalığı çok dikkat çeken bir durumdur. Yüksek kan şekeri, zamanla böbreği besleyen çok ince kılcal damarların yapısını bozarak dokulara yeterli oksijen gitmesini engeller. Ayrıca enfeksiyonla savaşan hücrelerin işlevlerini de zayıflattığı için vücudun kendi savunma sistemi yetersiz kalır. Diyabetli bireylerde, dokuyu çok daha hızlı bozan ve hatta doku içinde gaz üreten daha şiddetli enfeksiyon tiplerinin ortaya çıkma ihtimali diğer kişilere göre daha yüksek seyreder. Benzer şekilde uzun süreli diyaliz tedavisi görenler veya organ nakli gibi süreçler nedeniyle bağışıklığını baskılayan ilaçlar kullanan bireyler de enfeksiyonlara karşı daha hassastırlar.

Böbrek apsesi geliştiğinde hastalarda hangi belirtiler ortaya çıkar?

Hastalığın başlangıç aşamaları çoğunlukla ağır bir böbrek enfeksiyonunu taklit ettiği için belirtiler birbirine çok karışabilir. Bazen apse tablosu o kadar sinsi ilerler ki hastalığın anlaşılması biraz zaman alabilir.

Hastaların sıklıkla karşılaştığı temel şikayetler aşağıdaki gibidir:

• Titreme
• Dirençli ateş
• Yan boşluk ağrısı
• Bel ağrısı
• Bulantı
• Kusma
• İdrarda yanma
• Sık idrara çıkma
• Kanlı idrar
• İştahsızlık
• Kilo kaybı

Genellikle aniden başlayan, titremenin eşlik ettiği ve inatla seyreden yüksek ateş oldukça tipiktir. Hastalar bütün vücudu etkileyen şiddetli bir bitkinlik hali hissederler. Etkilenen böbreğin olduğu tarafta; belde, yan boşlukta veya karnın üst kısmında tek taraflı ve derin bir ağrı hissedilir. Bu ağrı duruş pozisyonunu değiştirmekle pek hafiflemez ve zaman zaman kasık bölgesine doğru da vurabilir.

Ancak belirtiler herkes için standart bir kitap bilgisi gibi ilerlemez. Eğer apse, böbreğin idrar üreten ve taşıyan sistemiyle hiçbir bağlantısı olmayan kapalı bir alandaysa, idrara çıkarken yanma veya sıkışma gibi belirtilerin hiçbiri yaşanmayabilir. Özellikle bağışıklık sistemi zayıflamış olan ileri yaştaki veya diyabetli kişilerde vücut yeterince reaksiyon gösteremediği için klasik ağrı ve yüksek ateş tablosu oluşmayabilir. Bunun yerine haftalar süren belirsiz bir iştahsızlık, yavaş yavaş kilo verme, hafif ateş yükseklikleri veya yaşlı bireylerde aniden ortaya çıkan bilinç bulanıklığı gibi çok daha sessiz belirtilerle karşılaşılabilir.

Böbrek apsesi şüphesi durumunda laboratuvar tahlillerinde nelere bakılır?

Hastanın şikayetleri dinlenip muayenesi yapıldıktan sonra vücuttaki iltihabi durumun derecesini, böbreklerin ne kadar etkilendiğini ve süreci yöneten mikrobun türünü anlamak için bazı laboratuvar incelemelerine başvurulur.

Teşhis sürecinde istenen başlıca laboratuvar testleri şunlardır:

• Tam kan sayımı
• CRP
• Sedimantasyon hızı
• Serum kreatinin
• Kan üre azotu
• Tam idrar tahlili
• İdrar kültürü
• Kan kültürü

Kan testlerinde enfeksiyonla mücadele eden savunma hücrelerinin sayısı oldukça yükselmiş olarak tespit edilebilir. CRP ve sedimantasyon gibi vücuttaki genel iltihap seviyesini gösteren belirteçler de artış gösterir. Böbreğin işlevlerinin, yani kanı temizleme becerisinin ne durumda olduğunu anlamak için kreatinin gibi değerler izlenir.

İdrar tahlili ve kültürü genellikle idrar yolunda bir mikrop veya iltihap hücresi olup olmadığını anlamak için istenir. Ancak burada bilinmesi gereken çok önemli bir nokta vardır. Böbrekteki iltihaplı kese tamamen dışa kapalı bir yapıdaysa ve içindeki sıvıyı idrar kanallarına sızdırmıyorsa, hastanın idrar tahlili tamamen temiz çıkabilir. Dolayısıyla idrarın temiz olması, böbrekte bir sorun olmadığı anlamına gelmez. Bu süreçte ateşli dönemlerde enfeksiyonun kana karışma ihtimaline karşı henüz antibiyotiğe başlanmadan önce kan kültürleri de alınarak etken mikrobun tespit edilmesi amaçlanır.

Böbrek apsesi teşhisini doğrulamada radyolojik görüntülemelerin rolü nedir?

Kan ve idrar testleri vücutta bir enfeksiyonun varlığını gösterse de bu durumun gerçekten böbrek içinde sınırlanmış bir iltihap kesesinden kaynaklanıp kaynaklanmadığını anlamanın yolu radyolojik görüntüleme cihazlarından geçer. Radyoloji, teşhisi aydınlatan en güçlü araçtır.

Genellikle başvurulan ilk yöntem üriner ultrasondur. Ses dalgalarıyla çalışan bu cihaz, radyasyon içermemesi ve hastaya kolayca uygulanabilmesi nedeniyle oldukça pratiktir. Ultrasonda böbrek içinde sıvı içeren, normal dokudan farklı renkte kistik yapılar görüntülenebilir. Aynı zamanda böbreklerde idrar çıkışını engelleyen bir taş veya şişme olup olmadığı da hızlıca gözden geçirilir. Fakat küçük çaplı oluşumları veya enfeksiyonun çevre dokulara ne kadar sızdığını göstermede ultrasonun sınırları olabilir.

Teşhisi netleştirmek ve tedavi haritasını çizmek için en sık başvurulan yöntem kontrastlı bilgisayarlı tomografidir. Hastaya damar yoluyla bir boyalı ilaç verilir ve ardından çekim yapılır. Bu ilaç, sağlıklı dokularla iltihaplı dokuları birbirinden ayırmaya çok yardımcı olur. Tomografi görüntülerinde apse, içi sıvı dolu, ilacı tutmayan karanlık bir merkez ve etrafı ilacı tutarak parlayan kalın bir duvar şeklinde karşımıza çıkar. Tomografi sayesinde oluşan yapının boyutu milimetrik olarak ölçülür, içinde birden fazla oda olup olmadığı anlaşılır, çevresindeki organlarla ilişkisi değerlendirilir. Hangi tedavinin veya müdahalenin seçileceği genellikle bu tomografi haritasına göre belirlenir. Nadir durumlarda hastanın böbrek fonksiyonları boyalı tomografi çekilmesine uygun değilse manyetik rezonans, yani MR gibi alternatif görüntüleme yöntemlerinden de faydalanılabilir.

Böbrek apsesi tedavisinde sadece ilaç kullanımı ne zaman tercih edilir?

Tedavinin planlanması; apse boyutuna, idrar yollarında bir tıkanıklık olup olmadığına ve hastanın genel sağlık durumuna göre şekillenir. Öncelikli hedef enfeksiyonu kontrol altına almak ve böbrek dokusunu mümkün olduğunca korumaktır.

Eğer çekilen tomografide apsenin boyutu görece küçükse (genellikle 3 santimetrenin altında kabul edilir), durum sadece böbrek sınırları içerisinde kalmışsa ve idrar akışını bozan bir taş gibi fiziksel engel yoksa, ilaç tedavisi ilk seçenek olarak değerlendirilir. Hastalar genellikle hastane ortamında izlenir, çünkü ağızdan alınan antibiyotiklerin ilk aşamada bu iltihaplı dokuya ulaşması çok zordur. Tedaviye damar yoluyla, mikrobun türüne göre seçilen güçlü ilaçlarla başlanır.

Bu süreçte en büyük zorluk, apsenin etrafını saran o kalın koruyucu duvarın antibiyotiklerin içeri sızmasını zorlaştırmasıdır. Kapsül, mikrobu içeride tuttuğu gibi ilaçların içeri girmesine de bir bariyer oluşturur. Ancak küçük çaplı durumlarda, damar yoluyla yüksek dozlarda verilen uygun ilaçlarla bu bariyer aşılabilir ve içerideki iltihap zamanla gerileyebilir. Hasta, ateş, genel durum ve laboratuvar testleri ile yakından izlenir. İşler yolunda gider ve tablo düzelmeye başlarsa ilerleyen günlerde hap şeklindeki tedavilere geçilerek süreç tamamlanır.

İlaçların yetersiz kaldığı böbrek apsesi durumlarında perkütan drenaj nasıl uygulanır?

Böbrek apsesi belirli bir büyüklüğe ulaştığında veya ilaç tedavisine yeterli yanıt alınamadığında, iltihabın vücut dışına çıkarılması gerekir. Apse çapı daha büyük olduğunda (genellikle 3 santimetre ve üzeri), kalın apse duvarı nedeniyle antibiyotikler tek başına içerideki mikropları temizlemekte oldukça yetersiz kalır. Bu gibi durumlarda, günümüzde açık bir ameliyata gerek kalmadan başvurulan temel yöntem perkütan drenajdır. Bu işlem ciltten çok ince bir iğne yardımıyla böbrekteki iltihaplı kese içine ulaşılıp içeriğin boşaltılması esasına dayanır.

İşlem genellikle ultrason veya tomografi rehberliğinde gerçekleştirilir. Görüntüleme cihazları kullanılarak böbrekteki sorunun yeri tespit edilir ve çevre dokulara zarar vermeden ulaşılabilecek en güvenli yol belirlenir. Genellikle lokal anestezi kullanılarak sadece giriş bölgesi uyuşturulur ve ince bir iğne ile hedeflenen bölgeye girilir. İltihaplı sıvı dışarı çekilir ve testler için laboratuvara gönderilir. Ardından, iğnenin içinden gönderilen ince bir kılavuz tel yardımıyla bölgeye esnek yapıda, üzerinde minik delikler olan ince bir tüp (kateter) yerleştirilir. Dışta kalan kısım cilde sabitlenir ve iltihabın akması için dışarıda bir torbaya bağlanır. Apse içerisindeki yüksek basınçlı sıvı boşaldığında hastanın ateşinin düştüğü, ağrılarının azaldığı ve genel durumunun hızla toparlanmaya başladığı izlenir.

Drenaj kateterinin güvenle çıkarılabilmesi için takip edilen kriterler şunlardır:

• Ateşin normal seviyelerde kalması
• İltihap değerlerinin gerilemesi
• Kateterden gelen sıvının azalması
• Gelen sıvının renginin berraklaşması
• Görüntülemede boşluğun kapandığının görülmesi

Yerleştirilen tüpün ne zaman çıkarılacağı sürece bağlıdır; bazen birkaç gün, bazen birkaç hafta sürebilir. Erken çıkarılması durumunda boşluğun tekrar iltihapla dolma riski yüksektir. Hastanın ateşi tamamen kontrol altına alındığında, kan testlerindeki iltihap oranları normalleştiğinde ve en önemlisi tüpten gelen günlük iltihap miktarı çok azalıp rengi temizlendiğinde ultrason veya tomografi ile tekrar kontrol yapılır. Böbrekteki boşluğun bütünüyle büzüşüp kapandığı görüldükten sonra tüp alınabilir.

Böbrek apsesi ile birlikte idrar yolu tıkanıklığı varsa süreç nasıl yönetilir?

Bazı durumlarda böbrek apsesi tek başına gelişmez; altında yatan sebep idrar kanalını tıkayan bir böbrek taşı, darlık veya benzeri bir engel olabilir. Eğer böyle bir tıkanıklık varsa ve idrar böbrekte hapsolmaya devam ediyorsa, sadece antibiyotik vermek veya apseyi dışarıdan iğneyle boşaltmak sorunu tam anlamıyla çözmeye yetmez. Basınç yüksek kaldığı sürece enfeksiyon durumu devam etme eğilimindedir.

Böyle bir tablo ile karşılaşıldığında öncelikle kapalı sistemdeki basıncı düşürecek yollar aranır. Tıkanıklığın etrafından dolanarak idrarı mesaneye ulaştırmak amacıyla, idrar yollarından ışıklı bir kamerayla girilerek (sistoskopi) böbreğe kadar ince ve esnek bir tüp (stent) yerleştirilebilir. Anatominin bu duruma izin vermediği hallerde ise, sırttan doğrudan böbreğe girilip idrarın dışarı alınmasını sağlayan nefrostomi adlı bir tüp takılabilir. Bu işlemler böbrek içi basıncı rahatlatır, içerideki enfekte idrarın boşalmasını sağlar ve mikropların kana karışma ihtimalini büyük ölçüde azaltır. Taş kırma ya da tıkanıklığı kalıcı olarak açma gibi esas ameliyatlar genellikle enfeksiyon tamamen yatıştıktan, hasta sağlığına kavuştuktan sonra daha güvenli bir dönemde gerçekleştirilecek şekilde planlanır.

Hangi istisnai böbrek apsesi vakalarında cerrahi müdahale veya böbreğin alınması gündeme gelir?

Tıptaki teknolojik ilerlemeler ve iğneyle yapılan işlemlerin yaygınlaşması sayesinde, böbrek apseleri için büyük cerrahi müdahalelere eskiye oranla çok daha az ihtiyaç duyulmaktadır. Fakat bazı çok özel durumlarda cerrahi seçenekler hayat kurtarıcı olabilir. Bazen apsenin içi tek bir boşluktan oluşmaz; aralarda çok sayıda kalın duvarların bulunduğu petek benzeri yapıdadır. Bu tarz bir yapıda tek bir ince tüp bütün odacıkları boşaltamaz veya apsenin içerisindeki ölü dokular o kadar katıdır ki tüp sürekli tıkanır. Hastanın iğne tedavisine ve antibiyotiklere yanıt vermediği durumlarda, laparoskopik (kapalı) veya açık ameliyatla doğrudan bölgeye ulaşılarak iltihaplı alanların temizlenmesi amaçlanır.

Böbreğin alınması, yani nefrektomi ise her zaman en son çare olarak düşünülen, organı kurtarmanın artık mümkün olmadığı vakalarda başvurulan uç bir seçenektir. Örneğin çok büyük taşların yıllar boyu sessizce böbreği tahrip ederek, organı işlevsiz ve tamamen iltihapla dolu bir hale getirdiği durumlarda böbreğin fonksiyonu kalmadığı için alınması gerekebilir. Veya diyabetli hastalarda çok şiddetli seyreden, böbrek dokusunu hızla çürüten ve gaz üreten enfeksiyonlarda, vücuda yayılan zehirli maddelerin çoklu organ yetmezliğine gidişatını durdurabilmek adına enfeksiyon kaynağı olan işlevsiz böbreğin alınması zorunlu hale gelebilir. Bütün bu müdahaleler, hastanın durumuna ve mevcut rahatsızlığın derecesine göre, en güvenli ve faydalı yolu seçmek üzere özenle belirlenir. Vakit kaybedilmeden uygulanan uygun tedavi planı ile bu zorlu süreç çoğunlukla kontrol altına alınabilmektedir. Özellikle geçmeyen ağrı, dirençli ateş ve açıklanamayan halsizlik durumlarında ihmal etmeden gerekli sağlık değerlendirmelerinden geçmek çok büyük önem taşır.