Böbrek Yırtılması Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Tedavi Yöntemleri

Böbrek yırtılması; organın kanı süzen etli dokusunun, dış koruyucu zarının veya idrarı toplayan iç kanallarının fiziksel bütünlüğünün bozulmasıdır. Bu durum dokunun parçalanması veya üzerinde derin çatlaklar oluşması şeklinde ortaya çıkar.

Genellikle karın ya da bel bölgesine alınan çok şiddetli dış darbeler sonucunda dokuların ezilip ayrışmasıyla meydana gelir. Bazen de böbrek içindeki kistler, tümörler veya şiddetli taş tıkanıklıkları organın kendi kendine patlamasına zemin hazırlar.

Son derece kritik bir acil sağlık sorunudur. Çünkü böbrekler damar ağı bakımından oldukça zengin organlardır ve herhangi bir yapısal hasar, karın içine doğru çok hızlı, hayatı tehdit eden kanamalara yol açar.

Erken dönemde doğru tıbbi tespit yapılması, organın kaybedilmesini ve ciddi riskler taşıyan kan kayıplarını engellemenin en önemli adımıdır.

Böbrek Yırtılması Hangi Nedenlerle ve Nasıl Gelişir?

Karın bölgesine veya bele alınan darbeler sonucunda en çok etkilenmeye açık organlardan biri böbrektir. Hastanelerin acil servislerine başvuran travma vakalarının belirli bir kısmında böbrek dokusunda hafif veya ileri derecede yaralanmalar görülebilmektedir. Bu durum dokuya etki eden gücün niteliğine göre genel olarak farklı gruplara ayrılır. En sık karşılaşılan durum künt travma olarak adlandırılan, dışarıdan cildi delmeyen ancak içerideki dokuyu ezen darbelerdir.

Böbrek travmalarına yol açabilen bazı yaygın durumlar şunlardır:

• Trafik kazaları
• Yüksekten düşmeler
• Temaslı spor yaralanmaları
• Ateşli silah yaralanmaları
• Delici alet yaralanmaları
• İş kazaları

Özellikle trafik kazalarında veya yüksekten düşmelerde görülen ani durma ve yavaşlama hareketleri, böbreğin vücut içindeki konumunda bir sarsıntı yaratır. Böbreği besleyen ana damarlar nispeten sabit bir noktaya tutunmuşken, böbreğin kendisi bu sarsıntıyla hareket etme eğilimi gösterir. Bu durum damarların böbreğe girdiği noktada ciddi bir gerilime neden olarak damar iç yüzeylerinde zedelenmelere veya böbrek dokusunda yırtılmalara zemin hazırlayabilir. Ateşli silah veya delici aletlerle oluşan yaralanmalarda ise durum biraz daha karmaşıktır. Yüksek hızla ilerleyen bir mermi, vücut içinde sadece geçtiği hatta değil etrafında oluşturduğu dalgalanma etkisiyle çok daha geniş bir alanda böbrek dokusuna zarar verebilir. Çoğu zaman bu tür durumlara karaciğer, dalak veya bağırsak gibi diğer organların yaralanmaları da eşlik edebilmektedir.

Bunların dışında, dışarıdan hiçbir darbe almadan kendi kendine gelişen yırtılmalar da tıp pratiğinde nadiren karşımıza çıkabilmektedir. Böbrekte önceden var olan büyük boyutlu iyi huylu veya kötü huylu kitleler, damar anormallikleri ya da idrar yolunu aniden tıkayan bir taşın böbrek içindeki basıncı hızla artırması gibi faktörler dokuda kendiliğinden bir yırtılmaya yol açabilme potansiyeline sahiptir.

Böbrek Yırtılması Belirtileri Nelerdir?

Böbrekte meydana gelen bir hasarın vücutta yaratacağı belirtiler yaralanmanın ciddiyetine, böbrek zarının bütünlüğüne ve kanama miktarına göre değişiklik gösterebilir. Hastaların hissettiği ve dışarıdan gözlemlenebilen bulgular, tanı aşamasında oldukça önemli ipuçları sunar. Çoğu zaman ilk şikayet, darbenin alındığı tarafta aniden başlayan ve giderek şiddetini artıran bel veya böğür ağrısıdır. Bu ağrının temel nedeni, böbrek etrafında biriken kanın veya sızan idrarın, çevredeki zarları germesi ve sinirleri uyarmasıdır.

Sık karşılaşılan bazı belirtiler şunlardır:

• Şiddetli yan ağrısı
• Bel bölgesinde hassasiyet
• İdrarda renk değişikliği
• Sırtta morarma
• Karın bölgesinde dolgunluk
• Mide bulantısı

Doktor tarafından yapılan fiziksel değerlendirmede, sırtın alt kısmına dokunulduğunda belirgin bir ağrı tepkisi alınabilir. Bazen çok daha şiddetli kanamalarda, belin yan taraflarında derialtı kanamaya bağlı morluklar oluşabilir. Alt kaburgalarda bir kırık tespit edilmesi, hemen altındaki böbreğin de zarar görmüş olabileceği ihtimalini güçlendiren bir durumdur. İç kanamanın böbrek zarı dışına taştığı vakalarda, karın veya bel bölgesinde dışarıdan bakıldığında fark edilebilecek veya elle muayenede hissedilebilecek bir şişlik tablosu da gelişebilmektedir.

İdrarda Kan Görülmemesi Böbrek Yırtılması Olmadığını Gösterir mi?

Toplum arasında böbrek hasarı denildiğinde akla ilk gelen belirti genellikle idrarda kan görülmesidir. Tıbbi dilde hematüri olarak bilinen bu durum idrarın renginin gözle görülür şekilde kırmızıya veya kahverengiye dönmesi şeklinde olabileceği gibi, bazen sadece laboratuvarda yapılan mikroskobik incelemelerde tespit edilecek kadar hafif de olabilir. İdrarda kan bulunması, idrar yolları sisteminde bir zedelenme olduğunun güçlü bir işaretidir.

Ancak tıbbi değerlendirmelerde çok dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta vardır. İdrar tahlilinin tamamen temiz çıkması ve idrarda hiçbir kan hücresine rastlanmaması, böbreğin sapasağlam olduğu anlamına gelmeyebilir. Hatta bazen çok ağır yaralanmalarda idrarda hiç kan görülmemesi gibi yanıltıcı bir tablo ortaya çıkabilir. Eğer travma o kadar şiddetliyse ki böbreği besleyen ana damarlar tamamen kopmuşsa veya böbrekten çıkan idrar kanalı kökünden ayrılmışsa, böbrek ile mesane arasındaki bağlantı kesilmiş olur. Kanayan bölgeden çıkan kanın mesaneye ulaşıp idrarla dışarı atılabileceği bir yol kalmadığı için idrar tahlili normal görünebilir. Bu nedenle şiddetli bir darbe öyküsü olan durumlarda sadece idrar tahliline güvenerek böbrek hasarı ihtimalini dışlamak genellikle yanıltıcı olabilmektedir.

Böbrek Yırtılması Neden Tansiyon Düşüklüğü ve Şoka Yol Açar?

Böbrekler, boyutlarına oranla vücutta en çok kan akışına sahip organlardan biridir. Kalbin pompaladığı kanın çok büyük bir kısmı, temizlenmek üzere sürekli olarak böbreklerden geçer. Bu nedenle böbrek dokusu, adeta kan damarlarından örülmüş bir ağ gibidir. Böbrek dokusunda veya onu besleyen damarlarda meydana gelen derin yırtıklar, dolaşımdaki kanın hızla damar dışına, yani karın arka boşluğuna akmasına neden olabilir.

Vücutta gelişen bu ani sıvı kaybına bağlı olarak bazı şok bulguları gözlemlenebilir. Bunlar şunlardır:

• Hızlı nabız
• Düşük tansiyon
• Soluk cilt
• Soğuk terleme
• Hızlı solunum
• Bilinç bulanıklığı

Damarlar içindeki kan miktarının aniden azalması, vücudun genel kan basıncının (tansiyonun) hızla düşmesine yol açar. Vücut, düşen bu tansiyonu telafi edebilmek ve hayati organlara kan göndermeye devam edebilmek için kalbi normalden çok daha hızlı çalıştırır. Nabız sayısının artması bu yüzdendir. Aynı zamanda kan, cilt gibi daha az hayati bölgelerden çekilerek beyin ve kalp gibi merkezlere yönlendirildiği için hastanın ten rengi solar, cildi soğuk ve terli bir hal alır. Hipovolemik şok adı verilen bu tablo acil tıbbi müdahale gerektiren ve saatler, hatta dakikalar içinde hastanın durumunu dengelemeyi zorunlu kılan oldukça hassas bir süreçtir.

Böbrek Yırtılması Şüphesinde Tanı Nasıl Konur?

Acil servise getirilen ve böbrek hasarı şüphesi taşıyan bir hastada tıbbi ekibin ilk odaklandığı konu, solunum yollarını açık tutmak ve damar yolu açılarak kaybedilen sıvı ve kanın yerine konulmasıdır. Hastanın kan basıncı ve nabız gibi hayati bulguları belirli bir dengeye ulaştıktan sonra, içerideki hasarın boyutunu görmek amacıyla ileri görüntüleme tekniklerine başvurulur.

Tansiyonu belirli bir düzeye getirilebilmiş hastalarda, içerideki durumu en net gösteren yöntem İlaçlı (Kontrastlı) Abdominal Bilgisayarlı Tomografi çekimidir. Tomografi sırasında damardan verilen özel bir boyalı madde sayesinde, böbrek damarlarının durumu aktif bir kanama olup olmadığı, böbrek dokusundaki yırtığın derinliği ve üretilen idrarın karın içine sızıp sızmadığı aşama aşama görüntülenebilir. Bu inceleme, hasarın nerede başlayıp nerede bittiğini haritalandırmak açısından genellikle en güvenilir bilgiyi sağlar.

Acil servislerde çok sık kullanılan ultrasonografi cihazları, karın boşluğunda serbest bir kanama veya sıvı birikimi olup olmadığını saniyeler içinde gösterebilir. Ancak ultrason, böbreğin iç yapısındaki yırtığın ne kadar derin olduğunu veya küçük damarlardaki zedelenmeleri net olarak göstermede genellikle tomografi kadar detaylı bilgi sunamayabilir. Hastanın durumunun çok ağır olduğu ve doğrudan ameliyata alınması gereken bazı durumlarda ise, ameliyat masasında çekilen hızlı röntgenlerle diğer böbreğin varlığı ve fonksiyonu kontrol edilebilir.

Böbrek Yırtılması Hasar Dereceleri Nasıl Sınıflandırılır?

Böbrek travmalarının tedavisine karar verilirken, hasarın anatomik boyutu göz önünde bulundurularak dünya genelinde kabul görmüş bir evreleme sistemi kullanılır. Bu sistem, dokudaki yırtığın derinliğine, damarların ve idrar toplayıcı kanalların ne kadar etkilendiğine bağlı olarak hasarı beş farklı kategoriye ayırır.

Bu sınıflandırmanın evreleri şunlardır:

• Evre 1
• Evre 2
• Evre 3
• Evre 4
• Evre 5

Evre 1 olarak adlandırılan durum böbrekteki en hafif hasar türüdür. Çoğunlukla böbrek dokusunda sadece bir sarsılma veya ezilme vardır. Böbrek zarının altında küçük bir kan birikimi olabilir ancak dokuda fiziksel bir ayrılma veya yırtık gözlemlenmez. Evre 2 grubunda ise böbreğin dış yüzeyinde, bir santimetreden daha az derinliğe sahip yüzeysel yırtıklar mevcuttur. İçerideki idrar havuzcuğuna ulaşmayan bu yırtıklarda, kanama genellikle kendi etrafında sınırlı kalma eğilimindedir.

Evre 3 yaralanmalar, bir santimetreden daha derin yırtıkları ifade eder. Ancak bu derin yırtıklar bile henüz idrarın toplandığı iç sisteme ulaşmamıştır. Evre 4 ise daha karmaşık bir tabloyu gösterir. Yırtık o kadar derindir ki böbreğin dışından merkezine kadar ulaşmış ve idrar sızıntısına yol açmıştır. Bazen de böbreği besleyen orta ölçekli damarlar zedelenmiş veya pıhtı ile tıkanmış olabilir. Evre 5 ise en ciddi tablodur. Böbreğin adeta birden fazla parçaya bölündüğü veya böbreğe kan taşıyan ana damarların tamamen koptuğu durumları kapsar. Bu evrede böbreğin canlılığını koruması oldukça güçleşir.

Böbrek Yırtılması Tedavisinde Ameliyatsız Yöntemler Nelerdir?

Tıp dünyasında yaşanan gelişmeler ve görüntüleme teknolojilerindeki ilerlemeler sayesinde, böbrek travmalarına yaklaşım şekli yıllar içinde önemli bir değişime uğramıştır. Geçmiş dönemlerde şüpheli vakalarda daha sık ameliyat tercih edilirken, günümüzde cerrahi işlem uygulanmadan, vücudun kendi iyileşme mekanizmalarının desteklendiği muhafazakar (konservatif) yöntemler ön plana çıkmaktadır. Hastanın kan basıncı ve nabzı dengeye oturtulabildiği sürece hafif, orta ve hatta bazı ileri derece yaralanmalarda ameliyatsız yakın takip tercih edilebilmektedir.

Ameliyatsız takip sürecinde uygulanan bazı temel adımlar şunlardır:

• Mutlak yatak istirahati
• Damardan sıvı takviyesi
• Düzenli kan tahlilleri
• Koruyucu antibiyotik kullanımı
• İdrar sondası takılması

Bu tedavi protokolünün en önemli parçası, hastanın hastane ortamında hareket ettirilmeden yatırılmasıdır. Yatak istirahati, hasarlı bölgede pıhtı oluşmasına ve kanamanın kendi kendine durmasına büyük ölçüde destek olur. Hastanın saatlik olarak tansiyonu, ateşi, nabzı ve kan değerleri izlenir. Karın bölgesinde biriken kanın veya sıvıların enfeksiyona dönüşmesini engellemek için antibiyotik tedavisi başlanması sıklıkla tercih edilen bir yoldur. İdrardaki kanama izlenerek berraklaşana kadar bu sürece devam edilmesi hedeflenir. Çoğu hasta, sadece bu destekleyici tedaviyle ameliyata gerek kalmadan iyileşme sürecine girebilmektedir.

Böbrek Yırtılması Durumunda Kanamayı Durduran Kapalı Yöntemler Nelerdir?

Bazı hastalarda böbrek dokusundaki hasar orta veya ileri derecede olmasına rağmen, hastanın genel durumu açık bir ameliyatı gerektirecek kadar kötü olmayabilir. Ancak tomografide böbrek içindeki bazı damarların aktif olarak kanadığı veya baloncuk yaptığı görülüyorsa, kanamayı durdurmak için daha az zarar veren (minimal invaziv) kapalı yöntemler devreye girer.

Girişimsel radyoloji ekipleri tarafından uygulanan anjiyoembolizasyon adı verilen yöntem bu durumlarda sıklıkla başvurulan bir seçenektir. Bu işlemde tıpkı kalp anjiyosunda olduğu gibi hastanın kasık atardamarından küçük bir iğneyle girilir. İncecik teller ve borucuklar kullanılarak kanın akış yönünde ilerlenir ve böbrek damarlarına ulaşılır. Kanayan damar milimetrik olarak tespit edildikten sonra, sadece o küçük damar dalının içine tıkayıcı maddeler, küçük parçacıklar veya sarmal teller bırakılır. Bu sayede kanama içeriden durdurulurken böbreğin geri kalan sağlıklı dokularının kanlanmaya devam etmesi ve fonksiyonunu sürdürmesi büyük oranda sağlanabilir.

Eğer böbrekteki yırtıktan karın boşluğuna idrar sızıyorsa, bu durumu kontrol altına almak için de farklı kapalı yöntemler uygulanır. İdrar kanalından içeri girilerek böbrek ile mesane arasına ince, esnek bir silikon tüp (stent) yerleştirilir. Bu stent, böbrek içindeki basıncı düşürerek idrarın yırtık bölgeden dışarı sızmak yerine güvenli bir şekilde mesaneye akmasına yardımcı olabilir. Bu sayede böbrekteki yırtığın kendi kendine kapanması için uygun ortam hazırlanmış olur.

Hangi Böbrek Yırtılması Vakalarında Açık Ameliyat Gerekebilir?

Kapalı yöntemlerin ve yatak istirahatinin yeterli olmadığı durumlarda, hastanın hayatını koruyabilmek adına cerrahi müdahale seçenekleri masaya yatırılır. Her hastanın durumu kendine özgü olsa da bazı kritik tablolar açık ameliyatı zorunlu hale getirebilmektedir.

Açık ameliyat kararı alınmasına neden olabilecek bazı durumlar şunlardır:

• Kontrol altına alınamayan iç kanama
• Sürekli düşen tansiyon
• Ana damarların tamamen kopması
• Giderek büyüyen kan birikintisi
• Eşlik eden bağırsak yaralanmaları

Hastaya ne kadar kan ve sıvı verilirse verilsin hayati bulguları bir türlü normale dönmüyorsa, bu durum içeride çok şiddetli ve devam eden bir kanama olduğunun göstergesidir. Özellikle Evre 5 olarak tanımlanan, böbreğin tamamen parçalandığı veya ana damarlarının kökünden koptuğu durumlarda zaman kaybetmeden ameliyata geçilmesi gerekebilir. Ayrıca karın bölgesine alınan kurşun veya bıçak yarası gibi durumlarda, diğer organların da hasar görme ihtimali çok yüksek olduğundan zaten bir açık cerrahi planlanır ve bu sırada böbreğe de müdahale edilir.

Ameliyatta cerrahın ilk amacı kanamayı kontrol altına almaktır. Eğer böbrek dokusu halen beslenmeye devam ediyorsa, yırtık olan kısımlar onarılarak organ yerinde bırakılmaya çalışılır. Ancak doku tamamen parçalanmış, beslenmesi durmuş veya kanama hastanın hayatını riske atacak kadar durdurulamaz bir boyuttaysa, karşıdaki böbreğin sağlam olduğundan emin olunduktan sonra hasarlı böbreğin tamamen alınması (nefrektomi) işlemi uygulanabilir.

Böbrek Yırtılması İyileşme Süresi Nasıl İlerler?

Böbrek dokusunun kendini toparlaması; kanamanın durması, hasarlı bölgede iyileşme dokusunun (skar) oluşması ve hücrelerin yenilenmesiyle zaman içinde gerçekleşen bir süreçtir. Hastanın tekrar eski günlük yaşamına dönmesi, yaralanmanın ne kadar şiddetli olduğuna ve uygulanan tedavi yöntemine göre farklı süreler gerektirebilir.

İyileşme sürecini etkileyen bazı aşamalar şunlardır:

• Hastanede yatış süresi
• Sonda kullanım süresi
• Ev içi istirahat
• Gündelik işlere dönüş
• Fiziksel aktivitelere başlama

Hafif veya orta dereceli yaralanması olan hastalarda genellikle üç ile beş gün arası bir hastane yatışı yeterli olabilmektedir. Bu hastalar evlerine döndükten bir veya iki hafta sonra kendilerini yormayacak hafif günlük işlerine dönebilirler. Ancak böbrek dokusunun sağlamlaşması için yaklaşık dört ile altı hafta boyunca ağır yük kaldırmaktan ve yorucu sporlardan uzak durulması önerilir.

Daha ciddi yaralanması olan veya cerrahi müdahale geçiren hastalarda ise bu süreç biraz daha uzun zamana yayılır. Hastanede yatış süresi duruma göre iki haftayı bulabilir. İdrar yollarına stent yerleştirilen hastaların stenti genellikle dört ile altı hafta vücutta kalır. Bu gruptaki hastaların işlerine ve tam anlamıyla normal hayatlarına dönmeleri bir aydan fazla sürebilirken, temas içeren ağır eforlu sporlardan en az üç ile altı ay boyunca uzak durmaları tavsiye edilebilir.

Böbrek Yırtılması Tedavisi Sonrası Hangi Riskler Görülebilir?

Hasta taburcu olduktan sonraki ilk birkaç hafta, bazı komplikasyonların ortaya çıkma ihtimali açısından dikkatle izlenmesi gereken bir dönemdir. Vücudun iyileşme çabası devam ederken, bazen istenmeyen tıbbi durumlarla karşılaşılabilmektedir.

Tedavi sonrasında görülebilecek bazı riskler şunlardır:

• Gecikmiş kanamalar
• İdrar birikmesi
• Apse ve enfeksiyon
• Yüksek tansiyon
• Böbrek taşı oluşumu

Travmadan sonraki ilk iki ile üç haftalık süreçte zayıflamış olan bazı küçük böbrek damarları aniden kanamaya başlayabilir. Bu duruma gecikmiş kanama adı verilir ve genellikle anjiyo yöntemiyle tekrar müdahale edilerek kontrol altına alınma yoluna gidilir. Bir diğer olası sorun, böbrekten sızan idrarın çevre dokularda birikerek kistleşmesidir. Bu idrar birikintisi zamanla enfeksiyon kaparak apseye dönüşebilir; bu durumda ateş ve titreme gibi şikayetler ortaya çıkabilir.

Uzun vadeli risklerin en önemlilerinden biri ise tansiyon yüksekliğidir. Böbrek etrafındaki büyük kanamalar iyileşirken kalın bir yara kabuğu oluşturabilir. Bu sert doku, böbreği dışarıdan sıkarak kanlanmasını bozduğunda, böbrek vücudun tansiyonu düştü sanarak tansiyon yükseltici maddeler salgılamaya başlayabilir. Yüksek dereceli travma atlatan bireylerde sonradan tansiyon hastası olma ihtimalinin belirli bir oranda arttığı bilinmektedir. Bu nedenle uzun dönem takiplerin ihmal edilmemesi sağlık açısından oldukça önemlidir.

Böbrek Yırtılması İyileşme Sürecinde Hangi Kontroller Yapılmalıdır?

İyileşme sürecinin güvenle tamamlanabilmesi için hastaların hastaneden taburcu olduktan sonra doktorlarının belirlediği kontrol takvimine titizlikle uymaları gerekir. Erken dönemde, eğer hastanın eve gittikten sonra aniden başlayan şiddetli ağrısı, ateşi veya idrarında kanaması olursa hiç vakit kaybetmeden tekrar değerlendirilmesi gerekebilir.

Rutin takipler kapsamında, olaydan yaklaşık bir ay sonra böbreğin fiziksel yapısının ne durumda olduğunu ve içerideki kan birikintisinin vücut tarafından ne kadarının emildiğini görmek amacıyla ultrason veya görüntüleme testleri istenebilir. Ayrıca tansiyon riski göz önünde bulundurularak hastaların en az bir yıl boyunca belirli aralıklarla kan basınçlarını ölçtürmeleri tavsiye edilebilir. İlerleyen aylarda, örneğin üçüncü veya altıncı ay civarında, böbreğin kanı süzme kapasitesinin yüzde kaç oranında çalıştığını ve kalıcı bir fonksiyon kaybı olup olmadığını anlamak için nükleer tıp yöntemleriyle daha detaylı fonksiyon testleri yapılması gerekebilmektedir. Düzenli izlem, hastanın sağlıklı bir yaşama devam etmesine yardımcı olacak en önemli adımlardan biridir.