Robotik Boari Flebi Nedir? Nasıl Yapılır ve Kimlere Uygulanır?

Robotik Boari flebi, böbrek ile idrar kesesi arasındaki üreter kanalında oluşan uzun mesafeli doku kayıplarını onarmak amacıyla, mesane duvarından alınan canlı bir dokunun tüp haline getirilerek yeni bir idrar kanalı yapılması işlemidir.

Ürolojik cerrahinin en ileri yeniden yapılandırma tekniklerinden biri olan bu kapsamlı yöntem standart dikişlerle uç uca eklenemeyecek kadar geniş çaplı kanal hasarlarında böbrek fonksiyonlarını korumak için uygulanır.

Robotik teknolojinin cerraha sağladığı yüksek hareket kabiliyeti sayesinde karın bölgesi büyük kesilerle açılmadan, ufak deliklerden girilerek hastanın kendi doğal dokusuyla sağlıklı bir idrar akış sistemi inşa edilir.

Vücuda yabancı bir materyal veya farklı bir organ dokusu eklenmesine gerek bırakmayan bu modern cerrahi yaklaşım doku uyumsuzluğu riskini büyük oranda azaltarak iyileşme sürecini oldukça hızlandırır.

Robotik Boari Flebi Ameliyatını Gerektiren İdrar Kanalı Hasarları Neden Oluşur?

Böbrekler ile idrar kesesi arasında uzanan idrar kanalları, karın boşluğunun arka kısmından başlayıp leğen kemiği (pelvis) içindeki çok dar ve karmaşık bir bölgeye doğru ilerler. Bu ilerleyiş sırasında vücuttaki birçok önemli organa ve büyük kan damarlarına çok yakın komşuluk ederler. Bu yakın komşuluk, özellikle bu bölgede yapılan diğer cerrahi işlemler sırasında idrar kanalını tehlikeye atabilir. Bazen doğrudan bir kesilme olmasa bile, ameliyat sırasındaki doku çekilmeleri kanalın etrafındaki o hassas damar ağını zedeleyebilir. Kanlanması bozulan idrar kanalı yeterince beslenemez ve zamanla büzüşerek daralmaya, işlevini kaybetmeye başlar.

İdrar kanalında hasara yol açabilen ve bu cerrahiye zemin hazırlayan temel nedenler şunlardır:

• Jinekolojik ameliyatlar
• Kalın bağırsak cerrahileri
• Pelvik damar operasyonları
• Zorlu böbrek taşı ameliyatları
• Üreter tümörü operasyonları
• Geçirilmiş başarısız onarımlar
• İnatçı fistüller

Özellikle kadın hastalıkları ile ilgili yapılan rahim ve yumurtalık ameliyatları ya da kalın bağırsağın son kısımlarına yönelik yapılan geniş çaplı cerrahiler, idrar kanalının istemeden hasar görebildiği durumların başında gelir. Bunun yanı sıra böbrek veya idrar kanalı taşlarını tedavi etmek için kapalı yöntemle girilerek lazerle yapılan taş kırma işlemleri, eğer çok zorlu geçerse veya dokuda tahribat yaratırsa iyileşme sürecinde sert bir skar (yara) dokusu oluşturarak kanalı tıkayabilir. İdrar kanalının kendi içinde gelişen iyi veya kötü huylu tümörlerin geniş bir şekilde çıkarılması gerektiğinde de geride uzun bir boşluk kalır. Tüm bu durumlarda idrarın böbrekte hapsolmasını engellemek için yeniden yapılandırma sürecine ihtiyaç duyulur. Böbrekte idrar birikmesi durumunda basınç artar ve uzun vadede böbrek dokusu sessizce süzme yeteneğini kaybedebilir.

Robotik Boari Flebi Nedir ve Hangi Durumlarda Tercih Edilir?

İdrar yolunda bir kopukluk veya çok uzun bir darlık saptandığında cerrahların uyması gereken altın bir kural vardır. Dikilecek olan iki doku ucu arasında hiçbir gerginlik olmamalıdır. Eğer kanallar birbirine yetişmediği halde zorla çekiştirilip dikilirse, o bölgedeki dikişler kısa süre sonra açılır, idrar karın içine sızar ve doku iyileşirken eskisinden çok daha kötü bir şekilde tekrar daralır. Gerginliğin olmadığı, dokuların rahatça birbirine uyum sağladığı bir birleşim oluşturmak onarım cerrahisinin temel felsefesidir.

Hasar çok büyük olduğunda, idrar kesesi yukarıya doğru çekilip kalça kaslarına sabitlense bile böbrekten gelen idrar kanalına yetişemeyebilir. Bu durumda robotik Boari flebi tekniği devreye girer. İşlem sırasında idrar kesesinin üst ve ön duvarından, tıpkı bir yama gibi dikdörtgen veya hafif yamuk (trapez) şeklinde bir doku kesilir. Ancak bu doku mesaneden tamamen koparılmaz. Taban kısmı mesaneye bağlı kalır ve böylece dokunun kendi kan damarları yaşamaya, dokuyu beslemeye devam eder.

Hazırlanan bu düz doku parçası, tıpkı bir terzinin düz bir kumaş parçasını katlayıp dikerek bir ceket kolu oluşturması gibi kendi üzerine katlanıp dikilerek bir tüp haline getirilir. Artık hastanın idrar kesesine bağlı, oldukça canlı ve hastanın kendi doğal hücrelerinden oluşan yeni bir idrar borusu vardır. Üstte kalan sağlam idrar kanalı aşağıya doğru bu yeni tüpe dikilerek yolculuk tamamlanır. Robotik Boari flebi tekniği, diğer yapay boruların veya bağırsak gibi farklı dokuların kullanılmasına gerek bırakmadığı için anatomik ve fizyolojik açıdan oldukça değerli bir seçenektir.

Kimler Robotik Boari Flebi Ameliyatı İçin Uygun Birer Aday Değildir?

Bu onarım yöntemi idrar kanalı kayıplarında son derece etkili olsa da her hasta için doğru bir tercih olmayabilir. Bu cerrahinin başarısı ve hastanın ameliyat sonrasındaki yaşam kalitesi, hastanın mevcut mesane (idrar kesesi) kapasitesiyle doğrudan ilişkilidir. Ameliyat sırasında mesane duvarından büyükçe bir parça kesilip yukarıya doğru tüp yapmak için kullanıldığından, mesanenin toplam idrar depolama hacmi doğal olarak bir miktar azalır.

Bu ameliyatın yapılmasına engel teşkil edebilecek bazı sağlık problemleri şunlardır:

• İleri derece nörojenik mesane
• Pelvis bölgesine radyoterapi öyküsü
• İdrar yolu tüberkülozu sekeli
• Kapasitesi çok küçük mesane

Geçmişte kanser tedavisi nedeniyle alt karın veya leğen kemiği bölgesine ışın tedavisi (radyoterapi) almış kişilerin dokuları genellikle esnekliğini kaybeder. Radyasyon dokuların kanlanmasını bozarak onları sert ve kırılgan bir hale getirebilir. Böyle bir mesaneden parça kesip şekil vermeye çalışmak genellikle dikişlerin tutmamasına yol açar. Benzer şekilde nörolojik hastalıklara bağlı olarak mesane kasının doğru gevşeyip kasılamadığı nörojenik mesane durumlarında da bu ameliyat önerilmeyebilir. Zaten kapasitesi çok düşük veya idrarı yüksek basınçla depolayan bir mesaneyi daha da küçültmek, ameliyat sonrası hastanın sürekli idrar kaçırmasına veya böbreklere geri basınç vurmasına neden olabilir. Bu tür hastalarda mesane dokusu yerine ince bağırsaktan yeni bir kanal yapılması veya çok daha farklı nakil cerrahileri gibi seçenekler masaya yatırılmalıdır.

Robotik Boari Flebi Öncesi Hangi Testler ve Hazırlıklar Yapılır?

Böylesine detaylı bir onarım kararı almadan önce hastanın iç anatomisini bir harita gibi önümüze sermemiz gerekir. Sorunlu bölgenin nerede başladığı, nerede bittiği, ne kadar uzunlukta olduğu ve böbreklerin ne ölçüde çalıştığı ameliyatın tüm gidişatını belirler. Cerrahi planlama öncesinde çeşitli radyolojik ve fonksiyonel değerlendirmeler yapılır.

Süreçte başvurulan bazı testler şunlardır:

• Bilgisayarlı tomografi ürografi
• Manyetik rezonans ürografi
• Dinamik böbrek sintigrafisi
• Endoskopik incelemeler
• İdrar kültürü
• Ürodinami

Üç boyutlu ilaçlı tomografiler veya emar (MR) çekimleri, darlığın yerini ve uzunluğunu milimetrik olarak değerlendirmemize olanak tanır. Ancak bazen bu filmler yeterli olmaz; böyle durumlarda hastanın idrar yolundan incecik bir kamerayla girilerek (üreteroskopi) darlığın sınırlarına içeriden bakılır. En önemli adımlardan biri ise sorunlu taraftaki böbreğin süzme kapasitesini ölçmektir. Dinamik böbrek sintigrafisi dediğimiz özel test, böbreğin kanı ne kadar temizleyebildiğini yüzdelik bir oranla bize verir. Eğer aylar veya yıllar süren tıkanıklık nedeniyle o böbrek neredeyse tamamen çürümüşse ve toplam böbrek fonksiyonuna katkısı yüzde 10’ların altına düşmüşse, hastaya bu büyük onarım ameliyatını yapmak bir fayda sağlamaz. Bu durumda işlevini yitirmiş ve artık enfeksiyon kaynağı olmaya aday böbreği almak çok daha sağlıklı bir yaklaşım olabilir. Operasyon öncesinde idrarda herhangi bir bakteri olup olmadığı kontrol edilir ve varsa antibiyotiklerle bu durum giderilmeden ameliyata başlanmaz.

Açık Cerrahiye Kıyasla Robotik Boari Flebi Hangi Avantajları Sunar?

Geçmişte bu tarz karmaşık yeniden yapılandırma ameliyatları yalnızca açık cerrahi ile yapılabiliyordu. Açık cerrahide hastanın alt karın bölgesine oldukça uzun bir kesi yapmak gerekirdi. Kesi ne kadar büyük olursa olsun, leğen kemiklerinin çevrelediği o derin ve karanlık çukurun içindeki incecik idrar kanalını görmek, oradan mesane flebini kesip dikmek cerrahı ciddi anlamda zorlayan bir süreçti. Kısıtlı bir görüş alanı ve elin o dar bölgedeki sınırlı hareket kabiliyeti ameliyatın süresini uzatabilir, dokularda istenmeyen hasarlara yol açabilirdi.

Robotik cerrahi platformları (genellikle Da Vinci sistemi olarak bilinir) bu zorlukları büyük oranda ortadan kaldırmıştır. Robotik Boari flebi ameliyatında hastanın karnına büyük bir kesi yapılmaz; bunun yerine birkaç tane küçük, kalem ucu kalınlığında delik açılır. Cerrah hastanın hemen başucundaki bir konsola oturur ve robotun kollarına komutlar verir. Robotik sistemin kamerası, cerrahın gözlerine ameliyat sahasının gerçek üç boyutlu, yüksek çözünürlüklü ve 10-15 kat büyütülmüş muazzam bir görüntüsünü sunar. Bu büyütme sayesinde normal gözle görülmesi çok zor olan kılcal damarlar bile rahatça ayırt edilebilir.

Bunun da ötesinde, robotun ucundaki küçük cerrahi aletler insan el bileğinin yeteneklerini aşan bir tasarıma sahiptir. Bu aletler kendi eksenlerinde 540 derece dönebilir ve en dar köşelerde bile inanılmaz bir manevra kabiliyeti sergiler. Cerrahın elinde olabilecek ufak tefek titremeler sistem tarafından filtrelenir. Sonuç olarak o incecik idrar kanalına ve mesaneden yapılan yeni tüpe çok zarif ve gerilimsiz dikişler atılabilir. Açık cerrahinin büyük yaralarına maruz kalmayan hasta için robotik yöntemin en büyük kazanımları daha az kanama, daha az ameliyat sonrası ağrı ve hastaneden çok daha kısa sürede taburcu olabilmektir.

Robotik Boari Flebi Ameliyatının Aşamaları Nelerdir?

Robotik Boari flebi, hastanın hiçbir ağrı hissetmemesi için genel anestezi altında (tamamen uyutularak) gerçekleştirilir. Hastaya ameliyat masasında özel bir eğim verilir; baş kısmı biraz aşağıda, ayaklar hafif yukarıda olacak şekilde konumlandırılır. Bu pozisyon, bağırsakların kendi ağırlıklarıyla göğüs kafesine doğru kaymasını sağlayarak cerraha leğen kemiği bölgesinde çok daha rahat ve geniş bir çalışma odası yaratır. Küçük deliklerden kameralar ve cerrahi aletler karın içine yerleştirildikten sonra işlemin asıl adımlarına geçilir.

Cerrah öncelikle üstte kalan, böbrekten gelen sağlam idrar kanalını bulur ve onu çevre dokulardan çok dikkatli bir şekilde ayırır. Bu ayırma işlemi sırasında kanalın yüzeyini saran ve onu besleyen ince damar tabakasını korumak dokunun sağlığı için kritik bir adımdır. Sağlam uca ulaşıldığında, hastalıklı ve daralmış olan alt kısım tamamen kesilip dışarı alınır. Sağlam kanalın ucu ise dikiş atılmaya uygun hale getirilmek için hafifçe boyuna kesilerek genişletilir, buna spatülasyon denir.

Bir sonraki aşama mesanenin hazırlanmasıdır. Mesane, bulunduğu yerde kendisini tutan bağlardan özenle serbestleştirilir ve onarılacak tarafa doğru esnetilir. Sadece esnetmekle yetinilmez; mesanenin tavan kısmı, bel bölgesinden geçen güçlü kaslardan biri olan psoas kasının zarına özel dikişlerle tutturulur. Bu işleme “psoas hitch” adı verilir. Mesanenin yukarı asılmasının sebebi, onarım bölgesindeki bütün dikişlerin gerginliğini almak ve mesanenin yeni kanala doğru uzanmasına yardımcı olmaktır. Bu asma işlemi sırasında uyluk bölgesine giden sinirlere dikiş denk gelmemesine çok dikkat edilir, böylece hastanın ameliyat sonrası bacağında uyuşukluk hissetmesinin önüne geçilir.

Gerginlik giderildikten sonra mesaneden dikdörtgene benzeyen o flep parçası kesilir. Doku kesilirken ısı enerjisi yayan ve dokuyu yakma riski olan cihazlar yerine, robotik makasın mekanik kesme özelliğinden faydalanılır. Kesilen bu yama kıvrılarak tüp şekline getirilir ve üstten gelen idrar kanalıyla birleştirilir. Dikişler vücutta zamanla eriyen özel cerrahi iplerle çok büyük bir hassasiyetle tamamlanır. İçerideki yolun kapanmasını önlemek ve iyileşmeye bir iskelet desteği sağlamak için yeni yapılan kanalın içine incecik bir silikon tel (stent) yerleştirilir. Son olarak dikişlerin su sızdırmazlığı test edilir, alana küçük bir koruyucu plastik hortum (diren) konularak robotik Boari flebi ameliyatı sonlandırılır.

Robotik Boari Flebi Sonrası Hastanede Kalış ve İyileşme Süreci Nasıldır?

Başarılı bir operasyonun ardından hastalar odalarına alındığında genellikle vücutlarında iki farklı hortum bulunur. Bunlardan birincisi karın duvarından ameliyat bölgesine uzanan diren, ikincisi ise idrar deliğinden mesaneye yerleştirilmiş olan idrar sondasıdır. Direnin amacı içeride olabilecek çok ufak sızıntıları veya sıvıları vücut dışına almaktır. Genellikle direnden gelen sıvı miktarı çok azalınca ve bu sıvıda idrar olmadığı doğrulanınca, ameliyattan birkaç gün sonra tamamen ağrısız bir şekilde çekilir.

İdrar sondası ise bir süre daha hastayla kalmak durumundadır. Mesane sürekli idrar dolarak şişmeye eğilimli bir organdır. Eğer içeride idrar birikirse, yeni dikilmiş olan mesane flebi gerilebilir ve taze dikişler zarar görebilir. Sondanın temel görevi mesanenin sürekli boş ve gevşek kalmasını, dikişlerin dinlenerek en iyi şekilde kaynamasını sağlamaktır. Sonda genellikle hastanın durumuna göre yedi ila on dört gün arasında tutulur. Bu süre zarfında hastalarımız yavaş yavaş normal diyetlerine dönerler, yürüyüşlerini yaparlar ve genellikle kısa süre içerisinde taburcu olurlar.

Ameliyat sırasında kanalın içine yerleştirilmiş olan görünmez destek silikonu (Double-J stent) ise içeride daha uzun süre kalır. Bu stent, iyileşen dokunun çevredeki şişliklerden etkilenip büzüşmesini engeller. Ameliyattan ortalama dört ila altı hafta sonra, hasta sadece bölgesel olarak uyuşturulur ve idrar deliğinden girilen ışıklı bir cihaz sayesinde birkaç saniye içinde stent dışarı alınır. Bu işlem genellikle hastaneye yatış gerektirmeyen, oldukça kolay bir poliklinik uygulamasıdır.

Robotik Boari Flebi Ameliyatı Sonrası Karşılaşılabilecek Olası Sorunlar Nelerdir?

Robotik sistemin sunduğu optik ve mekanik avantajlar komplikasyon oranlarını oldukça düşürse de her büyük onarım cerrahisinde olduğu gibi bu süreçte de karşılaşılabilecek bazı durumlar mevcuttur. Çoğu sorun genellikle kalıcı bir hasar bırakmadan çözülebilir.

Olası bazı durumlar şunlardır:

• İdrar sızıntısı
• Yeni kanal ağzında darlık
• Böbreğe idrar kaçışı
• Sık idrara çıkma hissi
• Hafif idrar yolu kanaması
• Geçici yan ağrısı

Erken dönemde, atılan dikişlerin arasından karın içine çok hafif idrar sızıntıları olabilir. Bu durum saptandığında çoğunlukla hastayı tekrar ameliyata almaya gerek duyulmaz; idrar sondasının kalış süresi birkaç gün daha uzatılarak dokunun kendi kendini iyileştirmesi beklenir. Aylar sonra, dikiş atılan bölgede yara dokusu gelişimine bağlı olarak hafif bir darlık (anastomoz darlığı) izlenebilir. Böyle bir durumda genellikle kapalı kameralı yöntemlerle idrar yoluna girilip darlık balonla genişletilebilir. Mesaneden yeni bir tüp yapıldığı için idrarın mesaneden böbreğe doğru ters yönde geri kaçtığı durumlar da nadiren izlenebilir, bu durum enfeksiyon yaratmıyorsa hastaya bir zararı dokunmaz.

Hastaların ilk haftalarda en çok şikayet ettikleri konu genellikle sık sık tuvalete gitme ihtiyacıdır. Mesaneden bir parça alınarak idrar borusu yapıldığı için idrar kesesi doğal olarak başlangıç hacmini bir miktar kaybeder. Ancak mesane kası oldukça uyumlu ve esnek bir yapıya sahiptir. Geçen aylar içerisinde mesane fizyolojik olarak genişleyerek eski kapasitesine oldukça yaklaşır ve bu sık idrara çıkma durumu büyük oranda geriler. İçerideki silikon stent vücutta kaldığı süre boyunca böbrek bölgesinde batma hissi, hafif ağrı veya idrarda pembeleşme gibi durumlar görülebilir; bunlar stent çıkarıldığında genellikle kaybolur.

Robotik Boari Flebi Sonrası Uzun Dönem Takip Nasıl İlerler?

Robotik Boari flebi süreci, stentin vücuttan çıkarılmasıyla bitmez. İdrar yolları sürekli sıvı akışının olduğu dinamik bir sistemdir ve iyileşen dokunun uzun aylar boyunca nasıl davrandığı izlenmelidir. Hastalar stent çekildikten sonraki birinci, üçüncü ve altıncı aylarda basit poliklinik kontrollerine davet edilir.

Bu kontrollerde yapılan işlem oldukça basittir; böbrek ve idrar yolları ultrasonografisi ile böbrekte herhangi bir genişleme olup olmadığına bakılır. Eş zamanlı olarak kandan bakılan böbrek fonksiyon testleri ile süzme işleminin sağlıklı yapılıp yapılmadığı kontrol edilir. Şayet ultrasonografide şüpheli bir böbrek şişmesi görülürse, ilaçlı böbrek sintigrafisi gibi ileri testler istenerek yeni kanalın idrarı ne kadar rahat geçirdiği objektif olarak analiz edilir.

İdrar kanallarındaki çok ciddi doku kayıplarının onarımında robotik Boari flebi, bağırsak gibi diğer organların kullanımından doğabilecek metabolik bozuklukları ve besilim problemlerini dışarıda bırakan, anatomik açıdan çok daha doğal bir çözüm sunar. Robotik teknolojinin sunduğu mikroskobik hassasiyet, dikiş atılan bölgelerde doku canlılığını koruduğu için uzun dönemde böbreğin kurtarılmasında ve idrar kanalının açık kalmasında oldukça yüksek oranlarda yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Bu süreçte asıl kilit nokta, böbrek hücreleri geri döndürülemez bir hasar almadan darlığın zamanında tespit edilmesi ve bu değerli organın korunmasına yönelik doğru cerrahi planlamanın geciktirilmeden hayata geçirilmesidir. Tıbbi tecrübeyle robotik hassasiyetin birleştiği bu onarım tekniği, böbrek sağlığını korumanın en güçlü yollarından biri olarak tıp dünyasında yerini almıştır.