Robotik Üreter Reimplantasyonu Nedir? Nasıl Yapılır?

Robotik üreter reimplantasyonu, böbrekten süzülen idrarı mesaneye taşıyan üreter kanalındaki darlık veya hasarların giderilerek, kanalın sağlam kısmının robotik cerrahi teknolojisiyle idrar kesesine yeniden bağlanması ameliyatıdır.

Üriner sistemin doğal akışını yeniden kurmayı amaçlayan bu fonksiyonel operasyon idrarın böbreklerde birikerek basınç oluşturmasını önler ve organların kanı süzme kapasitesini uzun vadeli olarak güvence altına alır.

İdrar yollarındaki yapısal bozuklukların kalıcı şekilde düzeltilmesinde modern bir çözüm sunan işlem vücudun derin anatomik bölgelerinde bile sağlıklı çevre dokuları koruyarak fizyolojik bir bağlantı oluşturmayı mümkün kılar.

İleri düzey teknolojik donanımla gerçekleştirilen bu yeniden yapılandırma girişimi, üst idrar yollarını doğrudan tehdit eden tıkanıklıkların giderilmesinde güvenli, konforlu ve etkili bir tedavi seçeneği olarak günümüzde yaygınlıkla uygulanmaktadır.

Robotik üreter reimplantasyonu nedir?

İnsan vücudundaki üriner sistem, adeta kusursuz bir tesisat ağı gibi çalışır. Böbreklerde kandan süzülen idrar, üreter adı verilen ince ve kaslı kanallar aracılığıyla aşağıya doğru itilir ve mesaneye ulaşır. Üreterlerin mesaneye bağlandığı nokta, sıradan bir boru bağlantısı gibi düz bir yapıya sahip değildir. Üreter, mesane duvarının içine eğik bir açıyla girerek, kas tabakası ile iç zar (mukoza) arasında kendine ait özel bir tünel oluşturur. Bu anatomik tünel, mesane dolduğunda veya idrar yapma sırasında içerideki basınç arttığında pasif olarak sıkışır. Böylece idrarın tekrar yukarıya, yani böbreklere doğru kaçması büyük oranda engellenmiş olur. Doğal bir valf veya kapakçık gibi çalışan bu sistem sayesinde böbrekler yüksek basınçtan ve enfeksiyonlardan korunur.

Robotik üreter reimplantasyonu, üreterin alt kısmında oluşan kalıcı bir hasar, kopma veya tıkanıklık durumunda, bu kanalın sağlam kısmının bulunarak mesaneye cerrahi yollarla yeniden bağlanmasıdır. Bu işlemin asıl zorluğu sadece iki dokuyu birbirine dikmek değil mesane duvarı içinde o doğal kapakçık mekanizmasını taklit edecek yeni bir tünel oluşturabilmektir. Tıbbi prensiplere göre, idrarın geri kaçışını engelleyecek sağlıklı bir tünelin uzunluğu, kanalın kendi çapının en az beş katı olmalıdır. Ortalama 5 milimetre çapındaki bir idrar kanalı için mesane duvarında yaklaşık 25 milimetre uzunluğunda ince bir tünel hazırlanması gerekir. Bu tünelin çok kısa olması idrar kaçağına, çok dar olması ise kanalın tıkanmasına zemin hazırlayabilir. İnsan bileğinden çok daha esnek hareket edebilen robotik kollar ve derin pelvis yapısını devasa boyutlarda büyüterek gösteren robotik kameralar sayesinde, bu milimetrik tünel oranlarının doğala en yakın şekilde kurgulanması büyük ölçüde kolaylaşır.

Hangi hastalıklar veya durumlar robotik üreter reimplantasyonu gerektirir?

İdrar kanallarında kalıcı darlıklara yol açan etkenler, günlük yaşamda karşılaşılabilecek çok çeşitli tıbbi senaryoları kapsar. Leğen kemiğinin içi olarak bilinen pelvik bölge; idrar kesesi, üreme organları, bağırsakların son kısmı ve büyük damarların iç içe geçtiği oldukça dar bir alandır. Bu bölgede yapılan diğer organ ameliyatları sırasında üreterlerin yanlışlıkla zarar görmesi, ne yazık ki karşılaşılabilecek durumlar arasındadır. Özellikle rahim veya yumurtalık ameliyatları sırasında, üreterlerin rahmi besleyen damarlara çok yakın geçmesi nedeniyle, idrar kanalları çevresel ısıdan, dikişlerden veya cerrahi aletlerden etkilenebilir.

Aynı şekilde bağırsak cerrahileri sırasında veya böbrek taşlarını kapalı yöntemle lazerle kırarken kullanılan aletlerin kanalda yarattığı travmalar da iyileşme sürecinde büzüşmelere ve darlıklara neden olabilir. Pelvik bölgedeki kanserler sebebiyle alınan ışın tedavileri (radyoterapi), dokuların kılcal damarlarını yıllar içinde zayıflatarak uzun mesafeli idrar kanalı daralmalarını tetikleyebilir. Diğer bir grupta ise doğuştan gelen yapısal bozukluklar yer alır. Doğuştan idrarın geriye kaçtığı reflü hastalığında veya idrar kanalının doğuştan hiç çalışmayıp aşırı genişlediği durumlarda cerrahi onarım gündeme gelir.

Robotik üreter reimplantasyonu gerektirebilecek başlıca durumlar şunlardır:

• Rahim ve yumurtalık ameliyatlarına bağlı yaralanmalar
• Kalın bağırsak cerrahilerinde oluşan travmalar
• Kapalı böbrek taşı kırma işlemlerine bağlı darlıklar
• Pelvik bölge radyoterapisinin geç yan etkileri
• Doğuştan gelen vezikoüreteral reflü hastalığı
• İleri derece derin pelvik endometriozis tutulumu

Robotik üreter reimplantasyonu öncesi hangi testlere ihtiyaç duyulur?

Cerrahi onarımın başarıya ulaşabilmesi, sorunun tam yerinin, uzunluğunun ve böbreğin ne kadar kapasiteyle çalıştığının ameliyat öncesinde çok net bir şekilde haritalandırılmasına bağlıdır. Hasarlı bölgenin sınırları milimetrik olarak tespit edilmeden iyi bir cerrahi planlama yapmak mümkün değildir. İlk aşamada, damar yoluyla verilen ve böbreklerden atılan özel ilaçlar kullanılarak bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans çekimleri yapılır. Bu görüntüler, idrar kanalının nerede tıkandığını, mesaneye ne kadar uzaklıkta olduğunu ve çevresindeki büyük damarlarla olan komşuluğunu üç boyutlu bir yol haritası gibi ortaya koyar.

Tıkanıklığın böbreği ne kadar yorduğunu ve o böbreğin vücudun toplam kan süzme işlemine ne kadar katkı sağladığını anlamak için böbrek sintigrafisi testlerinden faydalanılır. Çok uzun süre tıkalı kalmış ve artık çalışma kapasitesini neredeyse tamamen yitirmiş bir böbreği kurtarmak için idrar kanalını onarmak yerine böbreği almak daha sağlıklı bir seçenek olabilir. Bu ayrıma varmak için böbreğin fonksiyon yüzdesini bilmek oldukça kritiktir. Ayrıca ameliyat sınırlarını içeriden gözlemlemek adına idrar yolundan çok ince ve bükülebilir kameralarla girilerek kanalın iç dokusu da incelenebilir.

Ameliyat kararı verilmeden önce başvurulabilecek görüntüleme ve fonksiyon testleri şunlardır:

• İlaçlı bilgisayarlı tomografi ürografi
• Manyetik rezonans ürografi
• Dinamik böbrek sintigrafisi
• Kamera eşliğinde tanısal üreteroskopi

Açık ameliyatlara kıyasla robotik üreter reimplantasyonu yönteminin avantajları nelerdir?

Geçmiş yıllarda bu tür detaylı idrar yolu onarımları, karnın alt bölümüne yapılan ve boyutu bazen 15 santimetreyi bulabilen büyük açık kesilerle gerçekleştirilirdi. Açık ameliyatlar, geniş yara izleri, nispeten fazla kan kaybı, ameliyat sonrasında daha şiddetli ağrılar ve hastanede kalış süresinin uzaması gibi dezavantajları beraberinde getiriyordu. Üstelik pelvik bölgenin derin ve karanlık anatomisi içinde, çıplak gözle ve geleneksel aletlerle idrar kanalının incecik damar yapısını korumaya çalışmak cerrahi açıdan büyük zorluklar barındırıyordu.

Robotik teknoloji, açık cerrahinin ulaşmaya çalıştığı anatomik hedefleri, hastaya minimum travma yaşatarak gerçekleştirme imkanı sunar. İnsan elindeki fizyolojik mikro titremeleri tamamen ortadan kaldıran yazılımlar ve cerrahın el hareketlerini içeride çok daha küçük milimetrik hareketlere dönüştüren sistemler sayesinde, en ince dokulara bile zarar vermeden dikiş atmak mümkün hale gelir. Ayrıca alanın yüksek çözünürlüklü ve 3 boyutlu olarak 10 kattan fazla büyütülmesi, dokuların kanlanmasını sağlayan kılcal ağların korunmasına yardımcı olur; bu da onarılan bölgenin daha hızlı ve sorunsuz kaynaması demektir.

Minimal invaziv yaklaşım olan robotik üreter reimplantasyonu uygulamasının öne çıkan bazı avantajları şunlardır:

• Karın bölgesinde çok daha küçük yara izleri
• Ameliyat sırasında hedeflenen minimum kan kaybı
• İyileşme sürecinde daha az ağrı kesici ihtiyacı
• Hastaneden çok daha erken taburcu olabilme imkanı
• Gündelik ve iş yaşantısına daha hızlı dönüş süreci
• Dokuların mikroskobik düzeyde korunabilmesi

Kısa mesafeli darlıklarda robotik üreter reimplantasyonu nasıl yapılır?

İdrar kanalındaki hasarlı bölümün sadece birkaç santimetre ile sınırlı olduğu ve darlığın gerisindeki sağlıklı kanalın idrar kesesine hiçbir gerginlik olmadan kolayca ulaşabildiği durumlarda, daha çok mesanenin dışından yapılan onarım teknikleri tercih edilir. Tıp dilinde Lich-Gregoir olarak bilinen ve robotik platformda çok sık uygulanan bu yaklaşımın en temel özelliği, idrar kesesinin içinin büyük ölçüde kesilip açılmamasıdır.

İşlem sırasında idrar kesesi, idrar yolundan gönderilen bir sonda aracılığıyla steril bir sıvıyla doldurulup tıpkı bir balon gibi gerginleştirilir. Üreterin hasarlı ve daralmış ucu tamamen temizlendikten sonra, idrar kesesinin dış yüzeyindeki kalın kas tabakası, içindeki ince ve hassas zara zarar vermemeye özen gösterilerek boylamasına aralanır. Böylece kas tabakasının içinde, yeni idrar kanalının yatırılabileceği yumuşak bir yatak hazırlanmış olur. İdrar kanalının taze ucu, iç zarda açılan küçük bir delikten içeri dikilir. Kanalın tıkanmasını önlemek için içerisine plastik bir iç stent yerleştirildikten sonra, kenara alınan mesane kasları idrar kanalının üzerinden tekrar kapatılarak bir tünel oluşturulur. Mesanenin ana boşluğuna çok az müdahale edildiği için, ameliyat sonrasında idrar kesesinin kasılmasına bağlı ağrılar ve idrardan kan gelme şikayetleri oldukça az görülür.

Uzun darlıklarda robotik üreter reimplantasyonu için mesane nasıl yukarı çekilir?

İdrar kanalının alt kısmındaki hasarın veya kaybın uzunluğu 3 ila 5 santimetre arasına ulaştığında, hastalıklı doku kesilip çıkarıldıktan sonra geride kalan sağlam kanalın ucu aşağıya, idrar kesesine yetişmez. Dikiş hattında oluşabilecek en ufak bir gerginlik, dokunun beslenmesini bozar, dikişlerin yırtılmasına, idrarın karın içine sızmasına veya o bölgenin tekrar büzüşerek daralmasına neden olabilir. Tıpta cerrahi bağlantıların gerilimsiz olması altın kuraldır. Aradaki bu mesafeyi kapatmak ve gerginliği sıfıra indirmek için “Psoas Hitch” (Psoas kasına asma) adı verilen özel bir yöntem devreye girer.

Bu manevrada amaç mesaneyi bulunduğu yerden serbestleştirerek idrar kanalına doğru yaklaştırmaktır. İdrar kesesinin çevresindeki bağlar gevşetilir, kese adeta esnetilerek hasarın olduğu taraftaki yukarı bölgeye doğru dikkatlice çekilir. Omurganın alt kısımlarından bacağa doğru uzanan ve oldukça kalın bir kas olan Psoas kasının yüzeyindeki sağlam kılıfa, idrar kesesinin tepe noktası erimeyen dikişlerle tutturulur ve oraya asılır. İdrar kesesi bu sayede hem yukarıda sabit kalır hem de idrar kanalına birkaç santimetre daha yaklaşmış olur. Anatomik mesafe bu şekilde kısaltıldıktan sonra, idrar kanalı yeni konumuna getirilen mesaneye güvenle ve hiçbir gerilme yaratmadan az önce bahsedilen tünel yöntemiyle bağlanır.

İdrar kanalı tamamen yetersizse robotik üreter reimplantasyonu sırasında hangi flep yöntemleri kullanılır?

Bazı zorlu olgularda, örneğin radyoterapi sonrası gelişen uzun segment darlıklarda veya daha önce başarısızlıkla sonuçlanmış açık ameliyat geçmişi olan hastalarda, idrar kanalındaki eksiklik 5 santimetreyi çok rahat geçebilir. Bu gibi durumlarda idrar kesesini yukarı doğru asıp esnetmek bile aradaki büyük boşluğu kapatmaya yetmez. Böyle senaryolarda robotik sistemin sunduğu ileri düzey doku şekillendirme özelliklerinden faydalanılarak, mesaneden yeni bir boru yapımını içeren “Boari Flep” yöntemine başvurulur.

Bu oldukça hassas işlemde, idrar kesesinin ön duvarından dili andıran geniş bir doku parçası kesilir. Parçanın bir ucu idrar kesesine bağlı bırakılır ki kan akımı kesilmesin. Hazırlanan bu canlı mesane dokusu, yukarıya, geride kalan sağlıklı idrar kanalına doğru bir köprü gibi kıvrılarak uzatılır. Kanalın sağlam ucu, bu flebin tepe noktasına dikildikten sonra, uzatılan yassı doku silindir haline getirilerek dikilir. Adeta idrar kesesinin kendi duvarı kullanılarak yepyeni bir idrar kanalı bölümü inşa edilmiş olur. İdrar kesesinde kalan açık bölüm de daha sonra kapatılarak onarılır. Bu yöntem çok uzun kusurları bile giderebilir; ancak hastanın idrar kesesi halihazırda çok küçükse, bu işlem sonrası kesenin idrar tutma kapasitesi daha da azalacağı için farklı alternatif değerlendirmeler yapılması gerekebilir.

Genişlemiş idrar kanallarında robotik üreter reimplantasyonu işlemi nasıl uyarlanır?

Doğuştan gelen kas veya sinir uyarısı eksiklikleri yüzünden idrar kanalı zamanla çok fazla genişleyebilir. Tıp dilinde megaüreter adı verilen bu durumda normalde 5 milimetre olan kanal çapı bazen 15 milimetreye kadar çıkabilir. İdrar kesesi içine yapılacak yeni tünelin, kanal genişliğinin 5 katı uzunluğunda olması gerektiği prensibini hatırlarsak; 15 milimetre çapındaki bir kanal için mesane duvarında 75 milimetre (7.5 santimetre) uzunluğunda bir tünel açmak gerekir. İnsan mesanesinin duvar yapısı ve büyüklüğü göz önüne alındığında bu kadar uzun bir tünel açmak anatomik olarak olanaksızdır.

Bu genişlik problemini çözmek için, onarılacak idrar kanalının mesaneye girecek olan son birkaç santimetrelik kısmı önce daraltılır. Bu işlem bol gelen bir elbisenin kumaşından pay alarak daraltılmasına benzetilebilir. Üreterin damar yapısının daha zayıf olduğu kenarından boylamasına ince bir şerit doku kesilip çıkarılır veya bazen doku çıkarılmadan kendi üzerine doğru katlanıp dikilir. Böylece kanalın uç kısmının çapı 5-6 milimetre seviyelerine düşürülmüş olur. Daraltılmış, inceltilmiş ve yeniden şekillendirilmiş bu kanal ucu, artık mesane duvarı içinde hazırlanacak standart bir tünele kolaylıkla sığabilir duruma gelir ve ameliyat doğal oranlara sadık kalınarak tamamlanır.

Hastanede yatış ve robotik üreter reimplantasyonu sonrası iyileşme süreci nasıldır?

Robotik cerrahi teknolojisinin hastalara sunduğu en belirgin avantaj, ameliyat sonrası hastane sürecinin oldukça konforlu ve kısa süreli olmasıdır. Ameliyat bitiminde, içeride birikebilecek vücut sıvılarını dışarıya almak için karın boşluğuna küçük, ince bir silikon tüp (dren) yerleştirilir. Genellikle operasyondan sonraki birinci veya ikinci günde, drenden gelen sıvının miktarı güvenli seviyelere düştüğünde bu tüp herhangi bir acı hissi olmadan kolayca çekilir.

Dikişlerin atıldığı mesanenin hemen gerginleşmemesi ve bağlantı yerlerinin sızıntı yapmadan huzurla kaynaması için hastanın idrar yoluna bir sonda yerleştirilir. Eğer ameliyat sadece mesanenin dışından yapıldıysa bu sonda ortalama birkaç gün içinde alınabilir. Mesanenin asıldığı veya flep yapılarak genişçe açıldığı durumlarda ise sondanın kalış süresi yara iyileşmesini garanti altına almak adına ortalama bir haftayı bulabilir.

Yeni oluşturulan bağlantının iç kısmında iyileşme sürecini desteklemesi için böbrekten mesaneye kadar uzanan ince ve esnek bir plastik stent bırakılır. Dışarıdan görünmeyen ve hastanın günlük hayatını büyük oranda etkilemeyen bu iç stent, genellikle dokular kaynadıktan sonra, 4 ila 6 hafta civarında poliklinik şartlarında kısa bir endoskopik işlemle alınır. Stent alındıktan sonra belirli aylarda ultrason ve böbrek sintigrafisi gibi testlerle yeni kanalın çalışma performansı takip edilmeye devam eder.

Robotik üreter reimplantasyonu sonrasında ne gibi riskler görülebilir?

Her cerrahi girişimde olduğu gibi, robotik teknolojilerle yapılan detaylı onarımlarda da erken ve geç döneme ait bazı potansiyel riskler barındırır. Dokuların biyolojik iyileşme kapasitesi her insanda farklılık gösterdiği için, ne kadar kusursuz bir cerrahi uygulanırsa uygulansın bazı istenmeyen durumlar yaşanabilir. Ancak bu riskler genellikle geçicidir ve modern tıbbi takip yöntemleriyle kolayca yönetilebilir.

Ameliyat sonrası ilk günlerde, yeni dikilen hatların arasından az miktarda idrar sızması ihtimali bulunur. Karındaki dren sıvısında artış görüldüğünde sıvının analizi yapılarak bu durum tespit edilebilir. İçerideki stent ve sonda varlığı sayesinde, bu sızıntıların çok büyük bir kısmı hiçbir ekstra ameliyata gerek kalmadan kendiliğinden kuruyarak kapanır. Mesaneye yabancı cisimlerin (sonda ve stent) yerleştirilmesi, geçici idrar yolu enfeksiyonlarına veya idrar kesesinin ara sıra kramp tarzında kasılmasına yol açabilir. Bu tarz geçici rahatsızlıklar da uygun ilaçlarla yatıştırılır. Uzun dönemdeki en can sıkıcı durum ise dokunun kanlanmasının bozulmasına bağlı olarak onarım yerinde yeniden darlık gelişmesidir. Radyoterapi veya çok sayıda önceki ameliyat öyküsü olanlarda bu ihtimal biraz daha artsa da genel anlamda robotik onarımların uzun dönem tıkanıklık giderme başarısı son derece yüksektir.

Ameliyat sonrasında izlenebilecek olası durumlar şunlardır:

• Geçici idrar sızıntısı
• İdrar yolu enfeksiyonu
• Yeniden darlık gelişimi
• Geçici mesane spazmları