Robotik Üreteroneosistostomi Nedir? Nasıl Yapılır?

Robotik üreteroneosistostomi, böbrek ile idrar kesesi arasındaki üreter kanalının hasarlı alt bölümünün çıkarılarak, geriye kalan sağlam kanal ucunun robotik cerrahi sistemleri yardımıyla mesaneye yeniden bağlanması işlemidir.

Ürolojik onarım cerrahisinde modern bir yaklaşım sunan bu minimal invaziv yöntem büyük ameliyat kesilerine ihtiyaç duyulmadan, karın bölgesindeki milimetrik giriş noktaları üzerinden oldukça yüksek bir hassasiyetle uygulanır.

Operasyonun temel amacı, böbrekten süzülen idrarın vücut içinde birikmeden doğal akışıyla mesaneye ulaşmasını sağlamak ve olası böbrek fonksiyon kaybı ya da kalıcı organ hasarı riskini önlemektir.

Gelişmiş teknolojik donanım sayesinde pelvik bölgedeki hassas dokular özenle korunurken, hastalar klasik açık ameliyatlara kıyasla çok daha konforlu, güvenli ve hızlı bir şekilde günlük rutinlerine geri dönebilmektedir.

Robotik Üreteroneosistostomi Nedir?

İnsan vücudundaki idrar yolları, oldukça hassas dengeler üzerine kurulu, kesintisiz çalışan bir sisteme sahiptir. Böbrekler, kanı süzerek idrarı oluşturur ve bu idrar, üreter adı verilen yaklaşık yirmi beş ila otuz santimetre uzunluğundaki esnek kanallar aracılığıyla aşağıya, mesaneye doğru taşınır. Bu taşıma işlemi sadece basit bir yerçekimi akışı değildir; üreterler kendi kas duvarları sayesinde dalgasal kasılmalar yaparak idrarı aktif bir şekilde aşağıya doğru pompalar.

İdrar kanalının mesaneye bağlandığı noktada doğanın tasarladığı çok özel bir valf, yani sübap mekanizması bulunur. Kanal, mesane duvarının içinden eğik bir tünel çizerek geçer. Mesane idrarla dolduğunda ve kişi idrarını yapmak için kasıldığında, içerideki basınç artar ve bu tünel dışarıdan sıkışarak kapanır. Böylece mesanedeki kirli idrarın böbreklere doğru geriye kaçması engellenmiş olur. Ancak bazı hastalıklarda, geçirilen ağır ameliyatlarda veya doğuştan gelen yapısal farklılıklarda bu mekanizma bozulur ya da kanalın kendisi tıkanır.

İşte bu noktada bozulan sistemi onarmak için cerrahi bir müdahale gerekir. Amacımız, hasar görmüş olan ve işlevini yitiren kanal bölümünü vücuttan uzaklaştırmak, ardından böbrekten gelen sağlıklı kanalı mesaneye ulaştırarak yeni bir bağlantı noktası oluşturmaktır. Üstelik bu yeni bağlantı yapılırken, tıpkı doğal halinde olduğu gibi idrarın geriye kaçmasını engelleyecek yeni bir tünel sistemi de inşa edilir. Bütün bu ince ve karmaşık yeniden yapım süreci, günümüz teknolojisinde robotik kolların yardımıyla çok daha detaylı bir şekilde yapılabilmektedir.

Hangi Durumlar Robotik Üreteroneosistostomi Gerektirir?

Bu onarım ameliyatına ihtiyaç duyulmasının nedenleri oldukça geniş bir yelpazeye yayılır. Temel olarak idrar kanalının bir şekilde tıkanması, kopması veya idrarı geriye kaçırmaya başlaması sonucunda böbreğin tehlikeye girdiği durumlarda bu onarıma başvurulur.

İleri yaşlardaki yetişkinlerde en sık karşılaşılan nedenlerin başında, pelvik bölge dediğimiz karnın alt kısmında geçirilen diğer cerrahi işlemler gelir. Örneğin; kadın hastalıkları nedeniyle rahim veya yumurtalıkların alınması, derin yerleşimli çikolata kistlerinin temizlenmesi ya da kalın bağırsağı ilgilendiren büyük tümör ameliyatları sırasında üreterler istemeden zarar görebilir. Bu kanallar çok ince yapılıdır ve çevre dokulara çok yakın komşuluk gösterirler. Bazen cerrahi aletlerin yaydığı ısı, bazen de bölgedeki yapışıklıkları açarken oluşan zedelenmeler, kanalın zamanla daralmasına yol açabilir.

Bunun dışında böbrek ve idrar yolu taşlarının kapalı yöntemlerle (lazerle) kırılması sırasında kanalın iç yüzeyinin zedelenmesi de uzun vadede darlık yaratabilir. Ayrıca alt karın bölgesindeki kanserler nedeniyle radyoterapi, yani ışın tedavisi almış hastalarda dokuların beslenmesi bozulabildiği için yıllar sonra bile idrar yollarında sertleşme ve tıkanmalar görülebilir.

Çocukluk çağında veya genç yetişkinlerde ise daha çok doğuştan gelen sorunlar ön plandadır. “Vezikoüreteral reflü” adı verilen ve idrarın böbreklere geri kaçtığı durumda sürekli tekrarlayan ateşli enfeksiyonları durdurmak ve böbrek erimesini önlemek için bu ameliyat planlanır. Yine kanalın doğuştan çok geniş ve tembel olduğu megaüreter hastalığında da sağlıklı bir idrar akışı sağlamak için onarım gerekir.

İdrar yolunda hasar yaratan ve bu cerrahiye ihtiyaç duyulmasına zemin hazırlayan başlıca sorunlar şunlardır:

• Jinekolojik ameliyatlar
• Bağırsak cerrahisi komplikasyonları
• Böbrek taşı operasyonları
• Pelvik bölge radyoterapisi
• Vezikoüreteral reflü
• Megaüreter hastalığı
• İdrar yolu fistülleri
• Doğumsal anatomik bozukluklar

Geleneksel Yöntemlere Kıyasla Neden Robotik Üreteroneosistostomi Tercih Edilir?

Tıp dünyasında onarıcı, yani rekonstrüktif işlemler her zaman cerrahinin en zorlu alanlarından biri kabul edilmiştir. Eskiden bu ince onarımları yapabilmek için karnın alt kısmına, genellikle sezaryen ameliyatlarına benzeyen ancak bazen çok daha büyük olan kesiler yapılırdı. Açık cerrahi, cerraha dokunma hissi verse de hastanın iyileşme sürecini çok uzatır, ameliyat sonrası ağrıları artırır ve büyük bir yara izi bırakırdı. Ayrıca pelvik kemiklerin arasındaki o dar, karanlık ve derin bölgede ellerle çalışmak oldukça zordur.

Daha sonra kapalı ameliyatlar, yani laparoskopi dönemi başladı. Laparoskopide küçük deliklerden girilir ancak kullanılan aletler düz çubuklar gibidir ve bükülme yetenekleri yoktur. İki boyutlu, derinlik hissi olmayan düz bir televizyon ekranına bakarak, düz çubuklarla idrar kanalı gibi incecik bir boruyu mesaneye dikmek oldukça meşakkatli bir süreçtir.

Robotik cerrahi teknolojisi ise bütün bu dezavantajları ortadan kaldırmaya yardımcı olan büyük bir adımdır. Robotik sistem kullanıldığında, cerrah ameliyat masasının yanındaki bir konsola oturur. Gözlerini yerleştirdiği ekranda, hastanın içinin gerçek zamanlı, üç boyutlu, yüksek çözünürlüklü ve derinlik hissi olan devasa bir görüntüsünü görür. Sanki gözleri hastanın karnının içindeymiş gibi dokuları on katına kadar büyüterek inceleyebilir.

İşin asıl mekanik mucizesi ise içeride çalışan küçük aletlerdir. İnsan bileği sadece belirli açılara kadar dönebilirken, robotik kollar kendi ekseni etrafında yedi farklı serbestlik derecesiyle, çok daha geniş açılarda kıvrılıp dönebilir. Bu sayede en dar alanlarda, en ters açılarda bile çok ince ve hassas dikişler atılabilir. Ayrıca cerrahın ellerindeki olası ufak titremeler, bilgisayar sistemi tarafından süzülür ve robotun ucundaki aletlere pürüzsüz bir hareket olarak aktarılır. Bütün bu teknolojik donanım, idrar yollarının o narin dokularını zedelemeden, çok daha güvenli bir onarım süreci sunmaya katkı sağlar.

Robotik Üreteroneosistostomi Öncesi Hangi Hazırlıklar Yapılır?

Böylesine ince ve planlı bir cerrahinin öncesinde hazırlık süreci büyük önem taşır. Öncelikle sorunun gerçekten cerrahi bir onarım gerektirip gerektirmediği, böbreğin durumunun bu çabaya değip değmeyeceği titizlikle araştırılır. Eğer idrar yolu aylarca veya yıllarca tıkalı kalmışsa, o taraftaki böbrek çalışmayı tamamen bırakmış olabilir.

Bunu anlamak için hastalara “böbrek sintigrafisi” adı verilen özel bir nükleer tıp testi yapılır. Bu test, her iki böbreğin toplam fonksiyona olan yüzdesel katkısını ölçer. Genellikle sorunlu böbreğin çalışma kapasitesi yüzde on beş veya yirminin üzerindeyse o böbreği kurtarmak için bu zorlu onarım ameliyatına girilmesi mantıklı bulunur. Fakat böbrek tamamen kurumuş, fonksiyonunu kaybetmiş ve adeta bir enfeksiyon yuvasına dönüşmüşse, idrar yolunu onarmaya çalışmak yerine o işlevsiz böbreği tamamen almak hastanın uzun vadeli sağlığı için daha doğru bir yaklaşım olabilir.

Sorunlu bölgenin anatomik yapısını, darlığın nerede başlayıp nerede bittiğini net olarak görebilmek için ilaçlı bilgisayarlı tomografiler veya emar (MR) görüntülemeleri çekilir. Bu filmler cerraha ameliyat öncesinde detaylı bir yol haritası sunar.

Çok dikkat edilen bir diğer konu ise idrar yolu enfeksiyonlarıdır. Vücutta aktif bir bakteri varken, enfeksiyonlu bir ortamda dikiş atmak dokuların kaynamamasına neden olabilir. Bu yüzden idrar kültürleri dikkatlice incelenir.

Ameliyat hazırlık sürecinde sıklıkla istenen rutin testler ve değerlendirmeler şunlardır:

• Kan sayımı
• İdrar kültürü
• Böbrek fonksiyon testleri
• İlaçlı tomografi
• Böbrek sintigrafisi
• Anestezi doktoru muayenesi

Temel Bir Robotik Üreteroneosistostomi Ameliyatı Nasıl Gerçekleştirilir?

Ameliyat süreci, hastanın genel anestezi altında tamamen uyutulmasıyla başlar. İşlem sırasında bağırsağın yerçekimiyle yukarı doğru kayması ve cerraha alt karın bölgesinde rahat bir çalışma alanı bırakması için hastanın başı aşağıda, ayakları yukarıda olacak şekilde özel bir pozisyon verilir.

Karın cildinde açılan genellikle dört veya beş adet küçük, milimetrik delikten robotik kollar ve yüksek çözünürlüklü kamera içeriye yerleştirilir. İlk hedef, sorunlu olan idrar kanalını bulmaktır. Kanal bulunduğunda etrafındaki dokulardan çok nazikçe ayrılır. Bu aşamada kanalın beslenmesini sağlayan saç teli inceliğindeki kılcal damar ağına zarar vermemek çok önemlidir. Eğer kanal gereğinden fazla temizlenirse ve damarları sıyrılırsa, yeni atılacak dikişler beslenemez ve işlem başarısız olabilir.

Kanalın daralmış, hasarlı veya yapısı bozulmuş olan alt ucu kesilerek vücuttan uzaklaştırılır. Daha sonra mesanenin dış yüzeyinde uygun bir alan belirlenir. Çoğunlukla mesane tamamen ortadan yarılmaz; bunun yerine mesanenin dış kas tabakası, altındaki su sızdırmaz iç zara zarar vermeden üç dört santimetre boyunca boylamasına kesilir. Böylece mesane duvarının içinde küçük bir oluk, yani bir tünel yatağı oluşturulur.

İdrar kanalının sağlıklı ucu, bu tünelin en altından mesanenin içine açılan küçük bir pencere vasıtasıyla içeriye alınır ve kendiliğinden eriyen çok ince dikiş ipleriyle mesanenin iç yüzeyine dikilir. Bu birleştirme işlemine “anastomoz” adı verilir. Dikim işlemi tamamlanmak üzereyken, böbrek ile mesane arasında uzanacak şekilde iyileşme sürecinde destek görevi görmesi için “Double-J stent” adı verilen incecik, içi boş plastik bir boru yerleştirilir. Bu stent, atılan dikişlerin idrarla temas etmesini bir süreliğine azaltarak bölgenin kuru ve gerginlikten uzak bir şekilde kaynamasına yardımcı olur.

Son aşamada, mesane kası, yeni bağlanan idrar kanalının üzerinden tıpkı bir ceket gibi kapatılarak tekrar dikilir. Böylece idrar kanalı, mesane duvarının içindeki bir tünelden geçerek idrar kesesine ulaşmış olur. Bu anatomik yapı idrarın geriye kaçmasını engelleyen o doğal sübap mekanizmasını taklit eder.

Doku Kaybı Fazla Olduğunda Robotik Üreteroneosistostomi Sürecine Neler Eklenir?

Bazen idrar yolundaki hasar veya tıkanıklık çok uzun bir mesafeyi kapsayabilir. Hastalıklı bölüm kesilip çıkarıldığında, geriye kalan sağlıklı kanalın ucu oldukça yukarıda kalır ve normal yollarla mesaneye yetişmez. Cerrahi prensiplerin en katı kurallarından biri, dokuları birbirine zorla çekerek, gergin bir şekilde dikmemektir. Gergin atılan dikişler, dokunun kan damarlarını boğar, doku ölür, idrar kaçağı başlar ve darlık mutlaka tekrarlar.

Bu gibi uzun doku kayıplarında idrar kanalını aşağı çekmek yerine, mesane yukarı doğru esnetilir. “Psoas Hitch” adı verilen bu özel manevrada, mesane etrafındaki bağlardan genişçe serbestleştirilir. Oldukça esnek bir yapıya sahip olan mesane yukarıya, hastalıklı tarafa doğru çekilir ve omurganın yanından bacağa doğru uzanan çok güçlü “psoas” kasının zarına sağlam dikişlerle asılarak sabitlenir. Böylece mesane ile idrar kanalı arasındaki mesafe yaklaşık dört beş santimetre kısaltılarak birleşme noktasındaki gerginlik ortadan kaldırılır.

Ancak hasar boyutu daha da büyükse, örneğin altı ila on santimetrelik devasa doku kayıpları varsa, mesaneyi yukarı asmak da yeterli olmaz. Bu durumda tıbbın en estetik çözümlerinden biri olan “Boari Flep” yöntemine başvurulur. Bu yöntemde cerrah mesanenin kendi duvarından, kan damarları üzerinde korunmuş dikdörtgen şeklinde büyük bir doku parçası keser. Bu dikdörtgen parça yukarıya doğru kıvrılır, idrar kanalı içine yerleştirilir ve yama kendi üzerine rulo şeklinde dikilerek yapay bir tüp, yani yeni bir idrar kanalı oluşturulur. Kısacası hastanın kendi mesane dokusundan yepyeni bir üreter inşa edilir.

Ameliyat sırasında dokuların yeterince kanlanıp kanlanmadığını anlamak için de günümüzde robotik sistemin sunduğu kızılötesi floresan (ICG) teknolojisinden faydalanılır. Damar yolundan verilen özel yeşil bir boya, kan dolaşımıyla idrar kanalına ulaşır. Cerrah, kamerayı kızılötesi moda geçirdiğinde kan giden canlı dokular ekranda parlak yeşil renkte parlar. Kan gitmeyen ölü veya zayıf dokular ise karanlık kalır. Bu sayede sadece en sağlıklı dokuların birbirine dikilmesi sağlanarak başarısızlık ihtimali azaltılmaya çalışılır.

Robotik Üreteroneosistostomi Sonrasında İyileşme ve Takip Süreci Nasıldır?

Robotik teknolojinin sağladığı en büyük avantajlardan biri, hastanın vücuduna verilen fiziksel travmanın çok az olması nedeniyle ameliyat sonrası iyileşme sürecinin genellikle hızlı ve konforlu geçmesidir. Hastalar ameliyatın bittiği günün akşamında veya ertesi sabah yataklarından kalkıp yürümeye teşvik edilirler. Bağırsak hareketleri daha çabuk normale döner ve hastalar kısa süre içinde sıvı gıdalarla beslenmeye başlayabilirler.

Karın içerisine, olası kanama veya ufak sızıntıları dışarı alabilmek için ince bir dren (plastik hortum) yerleştirilir. İçeriden gelen sıvı miktarı azaldığında ve idrar kaçağı olmadığı anlaşıldığında bu dren genellikle birkaç gün içinde çekilir. Her şey yolunda giderse hastalar ameliyattan iki veya üç gün sonra evlerine taburcu edilebilir duruma gelirler.

Mesaneye yeni dikişler atıldığı için iyileşme döneminde mesanenin şişip dikişleri zorlamaması gerekir. Bu sebeple hastaların idrar yollarında bir süre kalmak üzere üretral sonda bulunur. Bu sonda genellikle beş ila on gün arasında, mesanedeki dikişlerin kaynaması için yeterli süre geçtikten sonra poliklinik şartlarında ağrısız bir şekilde çekilir.

Ameliyat sırasında kanalın içine yerleştirilen o ince plastik boru, yani Double-J stent ise ameliyattan yaklaşık bir veya bir buçuk ay sonra çıkartılır. Bu işlem idrar yolundan ışıklı küçük bir kamerayla girilerek (sistoskopi) dakikalar içerisinde gerçekleştirilen oldukça basit bir müdahaledir.

İyileşme sürecinde hastaların dikkat etmesi ve bilmesi gereken unsurlar şunlardır:

• Erken dönemde yürüyüş
• Bol miktarda su tüketimi
• Kabızlıktan kaçınma
• Sonda temizliği
• Ağır kaldırmama
• Reçeteli ilaçların kullanımı
• Belirlenen tarihte stent çıkarımı

Stent çıkarıldıktan aylar sonra, yeni yapılan idrar kanalının açıklığını ve böbreğin durumunu değerlendirmek için böbrek ultrasonografileri ve böbrek sintigrafileri tekrar edilerek ameliyatın başarısı bilimsel testlerle teyit edilir.

Robotik Üreteroneosistostomi Ameliyatının Olası Riskleri Nelerdir?

Tıptaki her cerrahi işlem gibi, robotik üreteroneosistostomi de kendi içinde bazı potansiyel riskler barındırır. Her ne kadar ileri teknoloji kullanılsa da insan dokusunun iyileşme karakteri kişiden kişiye farklılık gösterebilir.

Ameliyat sonrası ilk birkaç gün içinde karşılaşılabilecek erken dönem durumlardan biri, idrar kanalının mesaneye dikildiği o ince alandan dışarıya ufak idrar sızıntıları olmasıdır. Karnın içindeki dren sayesinde bu sızıntı kolayca fark edilir. Çoğunlukla telaş edilecek bir durum yaratmaz; idrar sondasının birkaç gün daha içeride tutulmasıyla mesane dinlendirilir ve dokular kendi kendini onararak bu sızıntıyı kapatma eğilimi gösterir. Aynı şekilde enfeksiyon riskine karşı hastalara koruyucu antibiyotikler reçete edilir.

Geç dönem riskleri arasında ise, vücudun yara iyileşme dokusunu aşırı üretmesine bağlı olarak bağlantı noktasında yeniden sertleşme ve daralma olması sayılabilir. Darlık tekrarladığında idrar akışı yavaşlayabilir veya böbrekte yeniden genişleme izlenebilir. Bazen de oluşturulan o doğal valf mekanizması hedeflendiği kadar iyi çalışmayabilir ve bir miktar idrar geriye kaçmaya (reflü) devam edebilir.

Bu tarz geç dönem sorunlar düzenli ultrason ve sintigrafi takipleri sayesinde erkenden yakalanır. Darlık gelişen durumlarda hemen tekrar büyük bir ameliyata başvurulmaz. Öncelikle idrar yolundan kapalı sistemlerle girilip, darlığın olduğu bölge özel balonlarla genişletilmeye çalışılır. Ancak balon tedavisine yanıt alınamayan oldukça nadir ve dirençli durumlarda, idrar kanalının mesaneye yeniden bağlanmasını gerektiren ikinci bir onarım gündeme gelebilir.